Hipotireoidismo: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é hipotireoidismo?

Hipotireoidismo (ou hipotiroidismo) é o termo usado quando a glândula tireoide funciona de forma insuficiente e passa a produzir menos hormônios do que o organismo precisa. Como esses hormônios ajudam a regular o metabolismo, sua falta tende a “desacelerar” diversos processos do corpo, como gasto de energia, controle da temperatura, funcionamento do intestino, batimentos cardíacos e até aspectos do colesterol e da fertilidade.

É uma das doenças mais comuns da tireoide. A frequência varia conforme idade, sexo e população estudada, mas, de forma geral, estima-se que esteja presente em cerca de 5% da população, sendo mais frequente em mulheres e em pessoas mais velhas.

Como funciona a tireoide?

A tireoide (ou tiroide) é uma glândula em formato de borboleta localizada na parte anterior do pescoço, abaixo da laringe. Ela produz principalmente dois hormônios: a tiroxina (T4) e a triiodotironina (T3).

O T4 é produzido em maior quantidade e, em muitos tecidos, é convertido em T3, que é a forma biologicamente mais ativa. Juntos, T3 e T4 atuam regulando o metabolismo, isto é, a maneira como o corpo usa e armazena energia, influenciando funções como a produção de calor, o ritmo do intestino, o funcionamento do coração, a pele e os cabelos, a força muscular e o equilíbrio do colesterol.

Para entender como surge o hipotireoidismo, é útil conhecer o “eixo” que controla a tireoide:

1. A tireoide produz T4 e T3, que circulam no sangue e exercem seus efeitos no organismo.
2. A hipófise, uma glândula localizada na base do cérebro, monitora indiretamente a quantidade de hormônio tireoidiano circulante e controla a tireoide por meio do TSH (sigla em inglês para hormônio estimulador da tireoide).

Quando há pouco hormônio tireoidiano circulante, a hipófise aumenta a produção de TSH, estimulando a tireoide a produzir mais T4 e T3. Quando há hormônio em excesso, a hipófise reduz o TSH, diminuindo o estímulo sobre a tireoide. Esse sistema de “ida e volta” (feedback) ajuda o organismo a manter níveis relativamente estáveis de T3 e T4, mantendo o metabolismo sob controle.

O hipotireoidismo ocorre, portanto, quando a tireoide não consegue produzir hormônios em quantidade suficiente para as necessidades do corpo, apesar desses mecanismos de regulação.

Hipotireoidismo primário e secundário

O hipotireoidismo pode surgir por dois mecanismos principais:

O mais comum é o hipotireoidismo primário, quando o problema está na própria tireoide. Nessa situação, a glândula perde a capacidade de produzir T4 e T3 em quantidade suficiente. Esse é o cenário mais frequente na grande maioria dos casos.

O hipotireoidismo secundário (ou hipotireoidismo central) ocorre quando a tireoide até consegue funcionar, mas falta o estímulo adequado vindo do cérebro, geralmente por alterações da hipófise (e, mais raramente, do hipotálamo). Por isso, hoje muitos textos preferem o termo “hipotireoidismo central”, pois engloba causas hipofisárias e hipotalâmicas.

A distinção entre os dois tipos de hipotireoidismo costuma ser feita com exames de sangue, principalmente TSH e T4 livre (T4L):

• No hipotireoidismo primário, como a tireoide produz pouco hormônio, a hipófise “tenta compensar” aumentando o TSH. Assim, o padrão típico é TSH elevado com T4 livre baixo.
• Já no hipotireoidismo central, o problema é justamente a falta (ou inadequação) do TSH. Por isso, o padrão mais sugestivo é T4 livre baixo com TSH baixo ou “inadequadamente normal” — isto é: o TSH está dentro dos valores de referência do laboratório, mas esperava-se que estivesse mais alto para compensar o T4L baixo.

Para saber mais sobre o funcionamento do eixo TSH-T4 livre, leia: TSH e T4 Livre (resultados dos exames da tireoide).

Existe ainda uma situação muito comum, chamada hipotireoidismo subclínico: o TSH está acima do normal, mas o T4 livre ainda está dentro da faixa de referência, e o paciente pode ter poucos sintomas ou nenhum (explicamos esse quadro no artigo: Hipotireoidismo subclínico: o que é, sintomas e tratamento).

As principais causas de hipotireoidismo primário são:

• Tireoidite de Hashimoto, que é a causa mais comum em muitos países.
• Remoção cirúrgica da tireoide (tireoidectomia), por exemplo, após cirurgia por nódulos, bócio ou câncer.
• Destruição parcial ou total da glândula por tratamentos com radiação (por exemplo, radioterapia na região do pescoço ou radioiodo em alguns casos).
• Uso de medicamentos que interferem na tireoide, especialmente amiodarona (muito rica em iodo), além de lítio e interferon-α (entre outros).
• Deficiência de iodo, que é causa importante em regiões com baixa ingestão de iodo (hoje em dia existe suplementação de iodo no sal de cozinha, sendo esse tipo de hipotireoidismo raro nas áreas urbanas).

A seguir, vamos detalhar a tireoidite de Hashimoto, que é a causa mais frequente do hipotireoidismo primário.

Tireoidite de Hashimoto

A tireoidite de Hashimoto (também chamada de tireoidite autoimune crônica) é a causa mais comum de hipotireoidismo primário em muitos países. Trata-se de uma doença autoimune: por motivos que ainda não são totalmente esclarecidos, o sistema imunológico passa a produzir anticorpos e ativar células de defesa que atacam a própria tireoide, levando a uma inflamação crônica e destruição progressiva do tecido da glândula.

Na prática, o Hashimoto costuma evoluir lentamente ao longo de anos:

Com a agressão autoimune, a tireoide vai perdendo gradualmente a capacidade de produzir T4 e T3. No começo, o organismo consegue compensar aumentando o TSH (produzido pela hipófise), o que mantém o T4 e o T3 ainda dentro da faixa normal. Nessa fase, o paciente pode não ter sintomas, mas o exame já mostra TSH acima do ideal com T4 livre normal, quadro chamado de hipotireoidismo subclínico.

À medida que mais células da tireoide são destruídas, chega um ponto em que nem o aumento do TSH consegue mais “forçar” uma produção adequada. A partir daí, o T4 livre cai e começam a aparecer os sintomas do hipotireoidismo.

Os autoanticorpos mais associados ao Hashimoto são os anticorpos anti-peroxidase tireoidiana (anti-TPO) e os anti-tireoglobulina (anti-Tg). A presença deles ajuda a confirmar a natureza autoimune do problema (embora nem todo paciente tenha ambos positivos).

O termo “tireoidite” é usado porque há inflamação da glândula. Em algumas pessoas, especialmente no início da doença, pode haver uma fase transitória de liberação de hormônio estocado, simulando hipertireoidismo por um período curto (o que alguns chamam de “hashitireotoxicose”). Isso é incomum e, em geral, dá lugar ao hipotireoidismo com o passar do tempo.

Sintomas

Os sintomas do hipotireoidismo costumam surgir de forma lenta e progressiva, principalmente quando a causa é a tireoidite de Hashimoto.

Além disso, muitas manifestações são inespecíficas (podem ocorrer em várias outras condições), o que explica por que o diagnóstico depende de exames de sangue e não apenas das queixas.

De modo geral, os principais sinais e sintomas de uma tireoide pouco funcionante são:

• Fraqueza, desânimo e cansaço fácil.
• Intolerância ao frio.
• Diminuição do suor.
• Queda de cabelo.
• Ganho discreto de peso*
• Pele seca.
• Unhas fracas e quebradiças.
• Perda parcial dos pelos da sobrancelha.
• Rosto mais inchado e voz rouca em alguns pacientes.
• Dor nas articulações.
• Câimbras.
• Redução do paladar.
• Anemia.
• Síndrome do túnel do carpo.
• Constipação intestinal (prisão de ventre).
• Aumento do colesterol.
• Alterações da menstruação (para mais ou para menos).
• Infertilidade.
• Disfunção erétil.
• Perda da libido.
• Redução da frequência cardíaca (bradicardia).
• Hipertensão arterial.
• Inchaços (em casos mais graves).
• Lentificação do raciocínio, piora de memória ou sintomas depressivos.
• Formigamentos nas mãos e síndrome do túnel do carpo podem ocorrer em parte dos casos, sobretudo quando o quadro é mais prolongado.

* O hipotireoidismo pode levar a algum ganho de peso, mas, na maioria dos casos, ele é discreto. Em geral, a mudança costuma ser de poucos quilos e uma parte importante ocorre por retenção de líquidos, não por acúmulo grande de gordura. Por isso, o hipotireoidismo isoladamente raramente justifica obesidade importante.

Em alguns pacientes, a tireoide pode aumentar de tamanho, formando o bócio (um abaulamento na parte anterior do pescoço, como exemplificado na imagem abaixo). Isso costuma acontecer porque o TSH fica elevado por muito tempo tentando estimular a glândula, especialmente em fases iniciais de algumas doenças da tireoide.

Formas graves

Quando o hipotireoidismo é intenso e permanece sem tratamento, podem surgir inchaço importante, queda marcada da disposição, lentificação acentuada e, em situações extremas, um quadro grave conhecido como coma mixedematoso (raro, mas potencialmente fatal).

Para saber mais detalhes sobre os sintomas do hipotireoidismo, leia: Sintomas do hipotiroidismo.

Hipotireoidismo em crianças e recém-nascidos

Em crianças, a falta de hormônios tireoidianos pode prejudicar o crescimento e o desenvolvimento neurológico. No recém-nascido, muitas vezes os sinais são pouco evidentes no início; por isso, a triagem neonatal (como o “teste do pezinho”, quando disponível) é fundamental para detectar precocemente e tratar antes que ocorram sequelas.

“Cretinismo” era o termo clássico usado para descrever o conjunto de alterações graves causadas pelo hipotireoidismo congênito não tratado (ou tratado tardiamente), especialmente quando há deficiência importante de hormônios tireoidianos durante o período em que o cérebro e o corpo estão se desenvolvendo.

O quadro incluía atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e intelectual, baixa estatura e outras alterações físicas. Hoje, porém, esse termo caiu em desuso porque é impreciso (mistura causas diferentes e não descreve bem o espectro da doença), além de ser considerado estigmatizante e pejorativo na linguagem comum.

Por isso, a preferência atual é usar expressões mais corretas e neutras, como “hipotireoidismo congênito” ou “hipotireoidismo congênito não tratado”, que descrevem exatamente o problema médico sem carregar conotação ofensiva.

Diagnóstico

Como muitos sintomas do hipotireoidismo são inespecíficos (cansaço, ganho de peso discreto, pele seca, constipação, alterações de humor), o diagnóstico não deve ser feito apenas pelo quadro clínico. Em geral, a confirmação é feita com exames de sangue, principalmente TSH e T4 livre (T4L).

Exames principais e como interpretar

Na maioria das pessoas, o primeiro exame solicitado é o TSH. Se ele vier alterado, o T4 livre ajuda a diferenciar as formas clínicas e subclínicas.

Os padrões mais comuns são:

• Hipotireoidismo primário (problema na tireoide): TSH elevado com T4 livre baixo ou normal (com sintomas).
• Hipotireoidismo subclínico: TSH elevado com T4 livre normal (sem sintomas).
• Hipotireoidismo central (problema na hipófise/hipotálamo): T4 livre baixo com TSH baixo ou “inadequadamente normal” (ou seja, um TSH que pode até estar normal, mas que não deveria estar diante de um T4L baixo).

Esse último ponto é importante: um TSH “normal” não exclui hipotireoidismo quando há suspeita de doença hipofisária. Nesses casos, o T4 livre é decisivo e costuma ser necessária avaliação especializada.

Valores de referência

Os valores normais de TSH e T4 livre variam entre laboratórios e métodos. Além disso, o TSH pode oscilar por diversos motivos (doença aguda recente, privação de sono, uso de alguns medicamentos etc.).

Valores de referência mais comuns são:

• Em adultos, o TSH costuma ter como faixa de normalidade algo em torno de 0,4 a 4,5 mUI/L (alguns laboratórios usam limite superior 4,0).
• O T4 livre (T4L) geralmente fica por volta de 0,8 a 1,9 ng/dL (aproximadamente 10 a 24 pmol/L), com pequenas variações conforme o método.
• Em gestantes, os limites do TSH podem ser mais baixos e dependem do trimestre; na ausência de valores locais, costuma-se considerar limite superior em torno de 2,5 mUI/L no 1º trimestre e cerca de 3,5 mUI/L nos trimestres seguintes.

Em geral, o diagnóstico de hipotireoidismo é dado aos pacientes com sintomas de hipotireoidismo que tenham TSH maior que 4 mU/L.

Existe ainda o grupo que cai na definição de hipotireoidismo subclínico, ou seja, TSH maior que 4 mU/L, mas sem sintomas da doença. Neste último caso, o tratamento só é necessário caso o paciente tenha colesterol elevado, TSH maior que 10 mU/L, caso a paciente esteja grávida, ou se tiver os anticorpos contra tireoide positivos (anti-TPO e anti-tireoglobulina).

Importante:

• Quando o TSH vem alterado de forma discreta, é comum repetir o exame após algumas semanas para confirmar se a alteração persiste. A USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), por exemplo, ressalta que múltiplos testes ao longo de 3 a 6 meses podem ser necessários para confirmar ou afastar um achado anormal.
• Em suspeita de hipotireoidismo subclínico, diretrizes como a do NICE recomendam confirmar TSH acima do limite em 2 ocasiões, com intervalo de cerca de 3 meses, antes de decisões terapêuticas em muitos casos.

Anticorpos da tireoide (anti-TPO e anti-tireoglobulina)

A dosagem de anti-TPO e, em alguns casos, anti-tireoglobulina, é útil para identificar tireoidite de Hashimoto como causa do problema. Isso é especialmente relevante quando o quadro é subclínico, porque a positividade dos anticorpos aumenta a chance de progressão para hipotireoidismo clínico ao longo do tempo (leitura sugerida: Anticorpos contra tireoide: anti-TPO, TRAb e anti-tireoglobulina).

Outros exames: quando fazem sentido

• Ultrassom de tireoide: não é necessário para “confirmar hipotireoidismo” (que é diagnóstico laboratorial). Ele é mais útil quando há bócio, suspeita de nódulos da tireoide ou alterações da glândula ao exame físico.
• T3 (total ou livre): raramente é essencial para diagnosticar hipotireoidismo primário, porque o T3 pode permanecer normal por um tempo mesmo quando o T4 já caiu. Em geral, TSH e T4L resolvem a maior parte dos casos.
• Se houver suspeita de hipotireoidismo central, a investigação costuma incluir avaliação de outros hormônios hipofisários (a depender do caso), além de imagem da região hipofisária, conforme orientação médica.

Um detalhe importante: biotina pode interferir nos exames

Suplementos com biotina (vitamina B7), especialmente em doses altas usadas para “cabelo e unhas”, podem interferir em alguns métodos laboratoriais e gerar resultados enganosos (por exemplo, alterações artificiais em TSH e hormônios tireoidianos). O ideal é avisar o médico e o laboratório e, quando orientado, suspender a biotina alguns dias antes da coleta (o intervalo depende da dose e do método do laboratório).

Quem deve investigar hipotireoidismo?

Em termos práticos, faz sentido dosar TSH (e, se necessário, T4L) em pessoas com sintomas sugestivos, bócio, colesterol elevado, histórico familiar de doença autoimune da tireoide, outras doenças autoimunes, uso de medicamentos que afetam a tireoide (como amiodarona e lítio) e em contextos específicos como gestação/planejamento gestacional.

Para rastreamento universal em adultos assintomáticos, não há consenso: a USPSTF concluiu que as evidências são insuficientes para recomendar a favor ou contra rastrear rotineiramente adultos assintomáticos não gestantes.

Tratamento

Na maioria dos casos, o hipotireoidismo não tem “cura” no sentido de a tireoide voltar a funcionar normalmente, mas tem tratamento muito eficaz com reposição do hormônio que está faltando. O medicamento de escolha é a levotiroxina (Puran®, Synthroid®, Letter®), um T4 sintético, tomado por via oral, em dose diária.

O objetivo do tratamento é normalizar os níveis de TSH e aliviar os sintomas. Em quem tem hipotireoidismo primário (problema na tireoide), o exame usado para “guiar” o ajuste da dose costuma ser o TSH (com o T4 livre quando necessário).

Dose inicial e ajustes

A dose da levotiroxina deve ser individualizada (idade, peso, gravidade do hipotireoidismo, presença de doença cardíaca, gestação etc.). Em adultos sem contraindicações, um esquema frequentemente citado como “dose de reposição plena” é em torno de 1,6 mcg/kg/dia, mas muitos pacientes precisam de doses menores ou maiores. Em geral, sugere-se 25 a 50 mcg por dia como dose inicial.

Em pessoas mais idosas e/ou com doença coronariana, a prática é começar com doses menores e subir aos poucos para reduzir risco de palpitações, angina e arritmias; por exemplo, iniciar com 12,5 a 25 mcg/dia, conforme o caso, e ajustar gradualmente.

Após iniciar ou mudar a dose, o TSH não “estabiliza” imediatamente: em geral, a reavaliação laboratorial é feita cerca de 6 a 8 semanas depois, e os ajustes costumam ser em incrementos pequenos (ex.: 12,5–25 mcg).

Quando a dose estabiliza, algumas diretrizes sugerem acompanhar com TSH a cada 3 meses até termos duas medidas dentro da referência com 3 meses de intervalo e, depois, 1 vez ao ano.

O tratamento com levotiroxina é feito por toda a vida e não pode ser interrompido.

Como tomar a levotiroxina corretamente

A forma de tomar a levotiroxina influencia muito a absorção. As recomendações mais aceitas são:

• Tomar uma vez ao dia.
• Tomar em jejum, com água, 30 a 60 minutos antes do café da manhã; uma alternativa para algumas pessoas é tomar à noite, 3 a 4 horas após o jantar, mantendo o mesmo padrão diariamente.
• Separar por pelo menos 4 horas de medicamento com ferro ou cálcio (incluindo suplementos e alguns antiácidos), porque eles reduzem a absorção.
• Evitar tomar junto com alimentos/bebidas que aumentem a variabilidade do TSH (por exemplo, café e comida logo em seguida podem reduzir a absorção; se a pessoa não consegue tomar em jejum, o importante é ser consistente e ajustar a dose com o médico).

Se, apesar de “tomar certinho”, o TSH não controlar, uma das primeiras coisas a revisar é justamente aderência, horário e interações (suplementos, antiácidos, inibidores de bomba de prótons, colestiramina/resinas, entre outros).

Se os sintomas não melhorarem com TSH normal

Nem todo sintoma atribuído ao hipotireoidismo tem relação com a tireoide. Se o TSH está normal e a pessoa continua mal, é melhor investigar outras causas comuns (anemia, depressão, apneia do sono, deficiência de ferro ou vitamina B12, sedentarismo etc.) e checar se a levotiroxina está sendo absorvida corretamente. Em geral, não se recomenda adicionar T3 rotineiramente em quem já está com TSH controlado.

Tratamento do hipotiroidismo subclínico

No hipotireoidismo subclínico (TSH elevado sem sintomas), nem todo mundo precisa tratar. De forma geral, há consenso mais forte para tratar quando o TSH é ≥10 mUI/L; abaixo disso, a decisão costuma ser individualizada (sintomas, anticorpos positivos, bócio, risco cardiovascular e, principalmente, gestação/planejamento gestacional).

Situações especiais

Gestação: mulheres com hipotireoidismo que engravidam geralmente precisam de aumento da dose de levotiroxina, muitas vezes em torno de 20–30% assim que a gestação é confirmada, para evitar queda hormonal nas primeiras semanas. O acompanhamento é mais frequente (com ajustes ao longo da gestação) e as metas de TSH tendem a ser mais rigorosas, sobretudo no 1º trimestre.

Hipotireoidismo central (secundário/terciário): nesse caso, o TSH pode não servir para guiar o tratamento. O ajuste é feito principalmente pelo T4 livre, buscando mantê-lo em faixa adequada (frequentemente na metade superior da referência), sempre com avaliação clínica.

Perguntas frequentes sobre hipotireoidismo (FAQ)

Vídeo

Para finalizar, assista a esse curto vídeo que explica de forma simples quais são os principais sintomas de uma tireoide doente.

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