¿Qué es un antidepresivo?
El antidepresivo es un medicamento de uso psiquiátrico indicado en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y afectivos, como la depresión y el trastorno bipolar.
A pesar de su nombre, los antidepresivos no se utilizan exclusivamente para tratar la depresión. También pueden estar indicados en diversas otras condiciones psiquiátricas, como los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno disfórico premenstrual. Además, en ciertos casos, también se emplean en el manejo de condiciones clínicas no psiquiátricas, como la fibromialgia, el dolor crónico y el síndrome del intestino irritable.
Actualmente, existen seis grandes clases de antidepresivos disponibles:
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN o ISRSN).
- Antidepresivos tricíclicos.
- Antidepresivos tetracíclicos.
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
- Antidepresivos atípicos.
Los primeros antidepresivos fueron descubiertos en la década de 1950. Con el avance de la ciencia y la aparición de nuevas generaciones de medicamentos, los efectos adversos se redujeron, lo que permitió una mayor adherencia y una ampliación de su uso. En algunos países europeos, se estima que entre un 3 % y un 10 % de la población hace uso regular de algún tipo de antidepresivo, dentro de las decenas de opciones existentes.
Aunque las causas exactas de la depresión y de otros trastornos del estado de ánimo aún no se conocen completamente, se cree que los desequilibrios en la concentración de ciertas sustancias químicas cerebrales —los neurotransmisores— desempeñan un papel fundamental. Entre los principales neurotransmisores implicados se encuentran la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Cada clase de antidepresivo actúa de forma diferente sobre estos sistemas, regulando su acción en el cerebro y promoviendo la mejoría de los síntomas.
¿Qué son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)?
Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) constituyen la clase de medicamentos antidepresivos más prescrita en el mundo desde su lanzamiento a finales de la década de 1980.
Los principales fármacos pertenecientes a esta clase incluyen:
- Fluoxetina (Prozac®, Daforin®, Prozen®, Psipax®).
- Sertralina (Zoloft®, Assert®, Serpax®).
- Paroxetina (Seroxat®, Dropax®, Paxil®, Benepax®, Pondera®, Parox®).
- Citalopram (Celexa®, Cipramil®, Cipram® Città®, Procimax®).
- Escitalopram (Cipralex®, Lexapro®).
Estos medicamentos son considerados eficaces, seguros y, en la mayoría de los casos, bien tolerados, incluso en dosis relativamente elevadas. Su perfil de efectos adversos es, en general, más leve que el observado en clases de antidepresivos más antiguas, como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
El primer representante de los ISRS que estuvo disponible comercialmente fue la fluoxetina, en 1987, bajo el nombre comercial de Prozac®. El éxito de este fármaco marcó un cambio significativo en el tratamiento de la depresión, con un impacto también en la forma en que los trastornos mentales pasaron a ser percibidos por la sociedad.
¿Cómo actúan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)?
La serotonina es un neurotransmisor —es decir, una sustancia química responsable de transmitir señales entre las neuronas— que participa en funciones esenciales como la regulación del estado de ánimo, las emociones, el apetito, el sueño, la memoria e incluso el control del dolor.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina actúan bloqueando la reabsorción (o recaptación) de la serotonina en la hendidura sináptica, el espacio entre dos neuronas donde tiene lugar la comunicación química. Al impedir este proceso de eliminación, los ISRS aumentan la disponibilidad de serotonina en el cerebro, prolongando su acción y favoreciendo la mejoría de los síntomas depresivos y ansiosos.
Como ocurre con todos los antidepresivos, los ISRS no producen efectos inmediatos. Es necesario un período mínimo de unas 2 semanas para que comience la respuesta clínica, y entre 4 y 8 semanas para alcanzar el efecto terapéutico máximo. Este intervalo puede variar según el perfil del paciente, el fármaco utilizado y la dosis administrada.
El efecto adverso más común asociado a esta clase de medicamentos es la disfunción sexual, que puede incluir disminución de la libido, dificultad para alcanzar el orgasmo o retraso en la eyaculación. Curiosamente, este efecto adverso puede aprovecharse terapéuticamente en el tratamiento de la eyaculación precoz. Otros efectos secundarios relativamente frecuentes son náuseas, insomnio, cefalea, agitación y sequedad bucal, que suelen ser más intensos en las primeras semanas de uso y tienden a disminuir con el tiempo.
El uso de ISRS en pacientes jóvenes, especialmente menores de 24 años, requiere especial atención. Los estudios muestran que, en las primeras semanas de tratamiento, puede aumentar el riesgo de ideación suicida o de conductas autolesivas, motivo por el cual es fundamental un seguimiento médico estrecho en este período.
Además, los ISRS pueden incrementar el riesgo de pequeños sangrados, sobre todo cuando se usan en combinación con anticoagulantes (como la warfarina) o con antiagregantes plaquetarios (como el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel). Por ello, la utilización conjunta de estos fármacos debe evaluarse cuidadosamente.
Por último, está terminantemente contraindicada la asociación entre antidepresivos ISRS y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Esta combinación puede desencadenar una condición potencialmente mortal denominada síndrome serotoninérgico. Para evitar este riesgo, siempre se debe respetar un intervalo mínimo de 14 días entre la suspensión de un IMAO y el inicio de un ISRS —y viceversa—.
¿Qué es el síndrome serotoninérgico?
El síndrome serotoninérgico es una condición clínica potencialmente grave causada por el exceso de serotonina en el sistema nervioso central, generalmente como consecuencia del uso de medicamentos que aumentan de forma excesiva su concentración o actúan de manera sinérgica en este sistema.
Puede presentarse cuando se utilizan de forma combinada dos o más sustancias con acción serotoninérgica, como en el caso de la asociación entre ISRS e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). También puede surgir con el uso simultáneo de ISRS y otros fármacos como tramadol, litio, linezolid, bupropión, dextrometorfano, entre otros.
Los síntomas varían de leves a graves e incluyen:
- Agitación, confusión mental o delirio.
- Sudoración intensa.
- Temblores y rigidez muscular.
- Hiperreflexia (reflejos exagerados).
- Fiebre.
- Diarrea.
- Aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial.
En los casos severos, puede provocar convulsiones, insuficiencia renal, coma e incluso la muerte.
El síndrome serotoninérgico es una emergencia médica y exige la interrupción inmediata de los medicamentos implicados, soporte clínico y, en los casos graves, el uso de antagonistas de la serotonina (como la ciproheptadina).
La mejor forma de prevención es evitar combinaciones de riesgo e informar siempre al médico sobre todos los medicamentos en uso, incluidos los fitoterápicos o suplementos.
El síndrome serotoninérgico es una complicación poco frecuente, especialmente cuando los medicamentos serotoninérgicos se utilizan de forma aislada y dentro de las dosis terapéuticas habituales. La mayoría de los casos son de intensidad leve o moderada; los casos graves son poco comunes, pero potencialmente mortales si no se tratan con rapidez.
Fluoxetina
La fluoxetina fue el primer inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) en ser comercializado, en 1987. Su introducción en el mercado revolucionó el tratamiento de la depresión al ofrecer una alternativa eficaz y con menos efectos adversos que los antidepresivos anteriores, como los tricíclicos y los IMAO.
Su posología sencilla —generalmente un comprimido al día— y su perfil de seguridad contribuyeron a su rápida difusión. A comienzos de la década de 1990, la fluoxetina ya era el segundo fármaco más vendido en Estados Unidos y el antidepresivo más utilizado en el mundo.
La dosis terapéutica habitual es de 20 mg al día, cantidad suficiente para inhibir la recaptación de hasta un 80 % de la serotonina en las neuronas. En pacientes que no presentan una respuesta clínica satisfactoria tras 4 a 6 semanas, la dosis puede ajustarse gradualmente, hasta un máximo de 80 mg/día, según la tolerancia y la orientación médica.
Es importante destacar que la respuesta al tratamiento suele comenzar a manifestarse a partir de la tercera semana de uso, siendo necesaria paciencia y adhesión continua hasta alcanzar el beneficio completo.
La fluoxetina posee una vida media larga, permaneciendo activa en el organismo entre 4 y 6 días después de su suspensión, lo que reduce el riesgo de síntomas de abstinencia súbita en caso de olvido ocasional de una dosis —característica que la diferencia de otros ISRS—.
Los efectos secundarios más frecuentes de la fluoxetina incluyen:
- Náuseas.
- Insomnio.
- Disminución de la libido.
- Retraso en la eyaculación.
- Temblores.
- Disminución del apetito.
- Astenia (debilidad).
- Ansiedad.
Estos efectos suelen aparecer al inicio del tratamiento y, en la mayoría de los casos, tienden a disminuir con el tiempo. Cuando los síntomas sexuales persisten, es común la asociación con otros medicamentos, como bupropión o buspirona, que pueden ayudar a minimizar este problema sin comprometer la eficacia antidepresiva.
Medicamentos que no deben utilizarse junto con la fluoxetina (y otros ISRS) sin supervisión médica:
- Alcohol.
- Analgésicos opioides.
- Warfarina.
- Carbamazepina.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
- Sibutramina.
- Tamoxifeno.
- Tramadol.
- Fenitoína.
- Otros antidepresivos (incluidos IMAO e ISRSN).
La combinación con tamoxifeno merece especial atención: la fluoxetina puede inhibir la conversión activa del tamoxifeno en el organismo, reduciendo su eficacia en el tratamiento del cáncer de mama. En estos casos, deben preferirse otros antidepresivos.
Disponemos de un artículo específico sobre la fluoxetina que puede consultarse en el siguiente enlace: Clorhidrato de fluoxetina | Indicaciones y efectos.
Sertralina
La sertralina es un antidepresivo de la clase de los ISRS disponible en el mercado desde 1992. Al igual que la fluoxetina, se ha vuelto ampliamente utilizada por presentar buena eficacia y un perfil de seguridad aceptable.
La dosis terapéutica inicial de la sertralina suele ser de 50 mg al día, pudiendo ajustarse progresivamente hasta un máximo de 200 mg/día, de acuerdo con la respuesta clínica y la tolerancia del paciente.
Su mecanismo de acción es similar al de los demás ISRS, con inhibición selectiva de la recaptación de serotonina, lo que aumenta su disponibilidad en el cerebro. Esto se traduce en una mejoría de los síntomas depresivos, ansiosos y de los trastornos obsesivo-compulsivos, entre otras indicaciones.
El perfil de efectos adversos de la sertralina también se asemeja al de otros ISRS. Sin embargo, es frecuente que los pacientes refieran más náuseas en los primeros días de uso en comparación con otros fármacos de la misma clase. Este síntoma suele desaparecer tras las primeras semanas.
Otros efectos secundarios posibles de la sertralina incluyen:
- Insomnio o somnolencia
- Temblores
- Disminución de la libido
- Dificultad para alcanzar el orgasmo
- Cefalea
- Diarrea
A pesar de estas reacciones, la sertralina es considerada un antidepresivo seguro y bien tolerado por la mayoría de los pacientes.
Un aspecto destacado es que, según algunos estudios, la sertralina puede mostrar una tasa de eficacia hasta un 30 % a un 40 % superior a la fluoxetina en determinados grupos de pacientes, especialmente en aquellos con cuadros depresivos más graves o asociados con ansiedad. Esto puede convertirla en una opción preferencial en ciertos contextos clínicos, siempre a criterio del médico.
Paroxetina
La paroxetina fue lanzada comercialmente en 1993, poco tiempo después de la sertralina, convirtiéndose en otra opción dentro de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Su dosis habitual es de 20 mg al día, pudiendo aumentarse gradualmente hasta 50 mg/día, según la respuesta clínica y la tolerancia individual.
Una característica importante de la paroxetina es su efecto más sedante en comparación con otros ISRS. Mientras que la fluoxetina y la sertralina pueden provocar ansiedad o agitación en las primeras semanas, la paroxetina tiende a inducir somnolencia, lo que puede resultar útil en pacientes con insomnio asociado a depresión o ansiedad.
Por otro lado, la paroxetina presenta un perfil de efectos secundarios más intenso. Entre los principales destacan:
- Disfunción sexual (disminución de la libido, dificultad para alcanzar el orgasmo, retraso eyaculatorio) —posiblemente la más marcada entre los ISRS—.
- Sequedad bucal.
- Aumento de peso.
- Sedación.
- Estreñimiento.
A pesar de estos efectos, la paroxetina es considerada por muchos especialistas como uno de los ISRS más eficaces, especialmente en los casos de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Se debe tener especial cuidado al interrumpir la paroxetina de forma abrupta, ya que está asociada a una mayor incidencia de síndrome de discontinuación de los ISRS, caracterizado por mareos, irritabilidad, síntomas gripales, alteraciones del sueño y sensaciones eléctricas («descargas»).
Por esta razón, la retirada de la medicación debe hacerse de manera gradual, con reducción lenta de la dosis bajo supervisión médica.
Citalopram
El citalopram es un antidepresivo de la clase de los ISRS que se distingue por presentar un perfil de efectos secundarios más leve, especialmente en lo que respecta a la disfunción sexual —uno de los efectos adversos más comunes de los ISRS—.
Además, el citalopram es frecuentemente considerado una de las mejores opciones de la clase para pacientes con trastornos de ansiedad asociados a depresión, siendo bien tolerado incluso en personas más sensibles a la agitación o al insomnio inducido por antidepresivos.
La dosis terapéutica habitual es de 20 mg al día, pudiendo aumentarse según la necesidad clínica hasta un máximo de 60 mg/día. Sin embargo, directrices internacionales más recientes, como las de la FDA (EE. UU.) y la EMA (Europa), recomiendan no superar los 40 mg/día en adultos y los 20 mg/día en personas mayores, debido al riesgo de prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, lo que puede predisponer a arritmias cardíacas —especialmente en pacientes con antecedentes cardíacos o que utilicen otros fármacos que prolonguen el QT—.
Los efectos secundarios más frecuentes del citalopram incluyen:
- Náuseas
- Fatiga
- Sequedad bucal
- Sudoración
- Disminución de la libido
- Mareos
Aunque suele ser bien tolerado, es importante realizar un seguimiento médico, especialmente en pacientes de edad avanzada o con enfermedades cardiovasculares, debido al riesgo mencionado.
El inicio del efecto clínico sigue el patrón de los ISRS: a partir de la segunda o tercera semana, con respuesta completa en un plazo de 6 a 8 semanas.
Escitalopram
El escitalopram es un antidepresivo de la clase de los ISRS lanzado en 2001. Se trata del isómero activo del citalopram, lo que le confiere una mayor potencia farmacológica con dosis más bajas.
La dosis habitual recomendada es de 10 mg al día, con posibilidad de ajuste hasta 20 mg/día, según la respuesta clínica y la tolerancia del paciente.
Los estudios muestran que 10 mg de escitalopram tienen una eficacia similar a 40 mg de citalopram, lo que lo convierte en una opción interesante para pacientes que se benefician del citalopram pero que necesitan un efecto más potente o toleran mejor dosis más reducidas.
Los efectos secundarios del escitalopram son, en general, semejantes a los de los demás ISRS e incluyen:
- Náuseas.
- Cefalea.
- Disminución de la libido.
- Somnolencia o insomnio.
- Ansiedad inicial.
- Mareos.
Su perfil de seguridad es considerado muy bueno, incluso en personas mayores, siempre que se respeten los límites de dosis. Al igual que el citalopram, el escitalopram puede prolongar el intervalo QT, aunque este efecto parece ser menos significativo con dosis de hasta 20 mg/día.
Es uno de los ISRS más utilizados en la práctica clínica actual, tanto en cuadros depresivos como en trastornos de ansiedad, siendo con frecuencia bien tolerado y asociado a una alta tasa de adherencia al tratamiento.
Preguntas frecuentes sobre antidepresivos ISRS
¿El antidepresivo ISRS engorda o adelgaza?
Depende del medicamento y de la respuesta individual. Algunos ISRS, como la paroxetina, están más asociados con el aumento de peso a lo largo del tiempo. Por otro lado, fármacos como la fluoxetina y la sertralina pueden provocar una reducción del apetito y una ligera pérdida de peso en las primeras semanas. Sin embargo, esta tendencia puede invertirse con el uso prolongado. La alimentación, el nivel de actividad física y el metabolismo individual también influyen en este efecto.
¿Cuánto tiempo debo tomar un antidepresivo?
El tiempo mínimo de tratamiento recomendado tras la remisión de los síntomas suele ser de 6 a 12 meses, incluso si el paciente se siente bien antes de ese período. En cuadros recurrentes, graves o con antecedentes familiares de depresión, el uso puede prolongarse durante varios años. La suspensión debe hacerse siempre de manera gradual y bajo supervisión médica, para evitar recaídas y síntomas de abstinencia.
¿Los antidepresivos ISRS causan dependencia?
No. Los antidepresivos ISRS no producen dependencia química ni adicción, como ocurre con sustancias como las benzodiacepinas (p. ej., diazepam). Sin embargo, la interrupción brusca, especialmente con fármacos de vida media corta (como la paroxetina), puede ocasionar síntomas de discontinuación, tales como mareos, irritabilidad, insomnio o sensaciones eléctricas (“zaps”). Esto no indica dependencia, sino la necesidad de una retirada progresiva.
¿Puedo beber alcohol mientras tomo antidepresivos?
No es recomendable. El alcohol puede potenciar los efectos sedantes de algunos ISRS, afectar el juicio y aumentar el riesgo de efectos adversos neurológicos y gastrointestinales. Además, el alcohol en sí mismo tiene acción depresora sobre el sistema nervioso central, pudiendo reducir la eficacia del tratamiento y empeorar los síntomas depresivos o ansiosos.
¿Cuál es el mejor horario para tomar el antidepresivo?
Depende del medicamento y de la reacción individual. Los antidepresivos más activadores, como la fluoxetina y la sertralina, suelen tomarse por la mañana para evitar el insomnio. En cambio, los que producen más sedación, como la paroxetina, se administran con frecuencia por la noche. La regularidad en el horario es importante para mantener niveles estables del medicamento en el organismo.
¿El antidepresivo ISRS funciona para la ansiedad?
Sí. Aunque fueron desarrollados inicialmente para tratar la depresión, los ISRS son la primera línea de tratamiento en varios trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), el trastorno de pánico, la fobia social y el TOC. En general, reducen los síntomas ansiosos de forma gradual, con mejoría observable entre las 2 y 6 semanas de uso continuo.
- Depression in adults: treatment and management – NICE guideline 2022.
- Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects – UpToDate.
- Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) Information – FDA.
- Selective Serotonin Reuptake Inhibitor – Science Direct.
- Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 3rd Edition – American Journal of Psychiatry.
Dudas de los lectores sobre este tema
Preguntas reales enviadas por lectores y seleccionadas por el editor por su relevancia para este artículo.