Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

Introducción

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico con un importante componente genético, que suele detectarse en la infancia y a menudo persiste en la edad adulta. Se caracteriza por tres síntomas principales: falta de atención, hiperactividad e impulsividad, que repercuten directamente en el comportamiento, el rendimiento académico y la interacción social del individuo. Es importante destacar que un diagnóstico y un tratamiento adecuados pueden ayudar a los afectados por el TDAH a controlar sus síntomas y llevar una vida productiva y satisfactoria.

El TDAH es el trastorno mental más frecuente en niños y adolescentes y puede persistir hasta la edad adulta. Este trastorno es más común en los niños que en las niñas y suele descubrirse durante los primeros años de escuela, cuando el niño empieza a tener problemas de comportamiento o dificultades para mantenerse alerta.

Aunque no existe un tratamiento que pueda curar el TDAH, puede ayudar al paciente a sobrellevar los síntomas. El tratamiento suele consistir en medicación e intervenciones conductuales. Un diagnóstico y un tratamiento precoces pueden marcar una gran diferencia en el resultado final.

¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad?

Aunque este trastorno se denomina trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la hiperactividad no forma parte necesariamente del cuadro. Existen tres subtipos aceptados de TDAH:

Tipo desatento.
Tipo hiperactivo-impulsivo.
Tipo combinado (tipo inatento + tipo hiperactivo-impulsivo).

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es, por tanto, un conjunto de síntomas conductuales que incluyen la falta de atención, la hiperactividad o la impulsividad (explicaré las características de cada uno de ellos más adelante, en el apartado de síntomas).

El TDAH tiende a notarse a una edad temprana, con 1/3 de los casos diagnosticados antes de los 6 años. El resto suele diagnosticarse antes de los 12 años.

Los estudios demuestran que el TDAH está presente en alrededor del 10 % de los niños de entre 4 y 17 años (el 15 % en los niños y el 7 % en las niñas). La forma hiperactiva es cuatro veces más frecuente en los niños que en las niñas. La forma desatenta, en cambio, es ligeramente menos frecuente en los chicos, siendo «solo» dos veces más común que en las chicas.

A pesar de la tendencia de la afección a mejorar con la edad, muchos adultos diagnosticados de TDAH en la infancia siguen mostrando síntomas durante el resto de su vida.

Diferencias entre el TDAH y el TOD

El término TDA (Trastorno por Déficit de Atención) es una terminología antigua que solía utilizarse para describir a individuos que tenían dificultades para concentrarse, pero que no mostraban muchos síntomas de hiperactividad o impulsividad.

En 1994, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, unificó el TDA y el TDAH bajo la misma denominación de TDAH, que se subdividió en tres subtipos: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado, como ya se ha explicado.

Así pues, cuando alguien se refiere hoy en día al TDAH, probablemente esté hablando del tipo predominantemente inatento. Este subtipo se caracteriza por la facilidad para distraerse, los olvidos, los problemas para organizar tareas o actividades, la dificultad para seguir instrucciones y la falta de atención a los detalles.

Causas

Un desequilibrio en el metabolismo de los neurotransmisores, incluidos la dopamina y la noradrenalina, en la corteza cerebral, parece desempeñar un papel primordial en la enfermedad.

Además, los estudios de imagen de la estructura cerebral de niños con y sin TDAH muestran diferencias significativas en muchas áreas. Los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienden a presentar, entre otras alteraciones, un menor volumen cerebral y cerebeloso y un menor grosor del córtex en varias regiones, principalmente prefrontales y frontales.

Estas alteraciones parecen tener un fuerte componente genético, dada la elevada concordancia entre gemelos idénticos: cuando uno de los hermanos tiene TDAH, el riesgo de que el otro lo padezca es del 92 %. Además, los antecedentes familiares suelen ser un factor de riesgo muy importante. Los estudios genéticos realizados en familias con más de un caso de TDAH han identificado una serie de genes que parecen desempeñar un papel significativo en el desarrollo del trastorno.

Factores ambientales

Diversos factores ambientales pueden desempeñar un papel secundario en la patogénesis del TDAH, pero el grado de importancia de cada uno de ellos sigue siendo controvertido.

Algunos de los posibles factores que aún están siendo estudiados son:

Aditivos alimentarios, como colorantes o aromatizantes artificiales y conservantes.
Consumo de azúcar refinado.
Alergia o intolerancia alimentaria (por ejemplo, a los huevos, la leche o el gluten).
Deficiencia de ácidos grasos esenciales, incluido el omega-3.
Traumatismos craneales en la infancia.
Deficiencia de hierro y zinc.
Tabaquismo durante el embarazo.
Consumo de alcohol durante el embarazo.
Exposición prenatal a ciertos fármacos, como el paracetamol y los antidepresivos.
Nacimiento prematuro.
Bajo peso al nacer.
Exposición al plomo.

Enfermedades asociadas

Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo otros trastornos mentales asociados, como:

Trastorno negativista desafiante (TOD).
Comportamiento desviado o trastorno de conducta.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Depresión.
Dificultades de aprendizaje.
Trastorno bipolar.
Síndrome de Tourette.
Trastorno de desregulación del estado de ánimo.
Trastornos del sueño.

Síntomas del TDAH

Como ya se ha mencionado, el TDAH es un síndrome con dos síntomas principales: hiperactividad/impulsividad e inatención. Cada tipo de TDAH tiene su propio patrón y curso clínico.

Hiperactividad e impulsividad

El comportamiento hiperactivo e impulsivo casi siempre se da simultáneamente en los niños pequeños. El TDAH con un subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo se caracteriza por la incapacidad del niño para estarse quieto o controlar su comportamiento.

Los niños con este subtipo suelen perturbar el entorno escolar y tener dificultades para relacionarse. Generalmente, se les considera niños «problemáticos», que pueden acabar aislados del grupo, sin recibir invitaciones a fiestas de cumpleaños ni a fiestas de pijamas.

Los síntomas y comportamientos de la hiperactividad y la impulsividad pueden incluir:

Inquietud excesiva. El niño agita las manos, da patadas a la silla que tiene delante, se retuerce en el asiento, se balancea sobre la silla, etc.
A menudo abandona su silla en el aula o en otras situaciones en las que se espera que el niño permanezca sentado.
Sensación de inquietud, sintiendo la necesidad de estar siempre corriendo o subiéndose a las cosas, especialmente en situaciones en las que este comportamiento es inapropiado.
Dificultad para jugar con calma o en silencio.
A menudo «va a mil por hora». El niño está lleno de energía y no se queda quieto.
Dificultad para esperar su turno.
Verborrea. El niño habla sin parar, de forma impulsiva.
Tienden a dar respuestas rápidas sin pensar demasiado lo que van a decir. A veces contestan incluso antes de que la pregunta haya finalizado.
A menudo interrumpe las conversaciones o actividades de otras personas.

Los síntomas de hiperactividad e impulsividad suelen notarse alrededor de los cuatro años. El mal comportamiento empeora gradualmente y alcanza su punto máximo a los 8 años. A partir de entonces, la afección empieza a mejorar hasta que se hace menos notable en la adolescencia. Los síntomas hiperactivos suelen mejorar más rápidamente que los impulsivos (los 3 últimos de la lista).

Déficit de atención

El subtipo predominantemente inatento del TDAH se caracteriza por una capacidad de atención reducida y una velocidad de procesamiento y respuesta más lenta. Los niños parecen soñar despiertos, tienen dificultades para concentrarse y parecen más lentos.

Los síntomas y comportamientos de la falta de atención pueden incluir:

Falta de atención a los detalles, cometiendo a menudo errores por descuido o negligencia en las tareas escolares.
Dificultades para mantener la atención en las clases, las conversaciones, los juegos o la lectura prolongada.
Parece no escuchar, incluso cuando se le habla directamente (siempre parece estar pensando en otra cosa).
No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, normalmente debido a la pérdida de concentración.
Dificultades para organizar tareas y actividades o para mantener en orden materiales y pertenencias. El niño es desorganizado y tiene dificultades para gestionar el tiempo.
Evita, le disgusta o es reacio a realizar tareas que requieren un esfuerzo mental constante.
Pierde con frecuencia objetos necesarios para tareas o actividades, como material escolar, libros, llaves o prendas de vestir.
Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes o pensamientos no relacionados.
Olvida con frecuencia las actividades cotidianas, como los deberes o las tareas domésticas.

Los síntomas del trastorno por déficit de atención no suelen ser evidentes hasta que el niño tiene entre ocho y nueve años, ya que muchos de ellos son comunes en cualquier niño pequeño.

Criterios diagnósticos del TDAH

Para que se considere que un niño padece TDAH, debe tener al menos 6 de los comportamientos de hiperactividad-impulsividad o déficit de atención enumerados anteriormente. Si tienen al menos 6 de cada lista, padecen el subtipo combinado.

Es importante tener en cuenta que casi todos los niños pueden presentar con el tiempo uno o más de los comportamientos enumerados anteriormente. La mayoría de los niños sanos son desatentos, hiperactivos o impulsivos en varios momentos del día.

Es normal que los niños en edad preescolar tengan períodos de atención cortos y no sean capaces de mantenerse concentrados en una actividad durante mucho tiempo. Incluso los niños mayores y los adolescentes pueden tener una menor capacidad de concentración, dependiendo de su nivel de interés en una actividad concreta.

El mismo razonamiento se aplica a la hiperactividad. Los niños pequeños están llenos de energía por naturaleza. Es más, algunos de ellos tienen más necesidad de hacer ejercicio que otros. Nunca se debe etiquetar a un niño como TDAH solo por ser diferente o más activo que sus compañeros o hermanos.

Los niños que tienen problemas en la escuela, pero se desenvuelven bien en casa e interactúan normalmente con sus amigos y hermanos, suelen tener algún otro problema que interfiere en su rendimiento académico y no el TDAH. Lo mismo ocurre con los niños que son hiperactivos o desatentos en casa, pero cuyas tareas escolares y amistades no se ven afectadas.

Lo que caracteriza al TDAH es la repetición constante y prolongada de los comportamientos enumerados, que son claramente más intensos que los que muestran sus compañeros. Para ser TDAH, el niño debe tener estos comportamientos con frecuencia durante al menos 6 meses y deben aparecer habitualmente en más de un entorno, como en el colegio y en casa, por ejemplo.

Los síntomas del TDAH deben perjudicar el rendimiento del niño en actividades académicas y sociales. Tanto los comportamientos hiperactivos-impulsivos como los desatentos suelen provocar el rechazo de los compañeros.

El diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad requiere una evaluación exhaustiva por parte de un profesional con experiencia en el problema, ya sea un psiquiatra o un pediatra.

Para que una persona sea diagnosticada de TDAH, los síntomas de falta de atención o hiperactividad-impulsividad deben ser duraderos y perjudiciales para el funcionamiento normal. El médico también debe estar seguro de que los síntomas del paciente no pueden justificarse por otras afecciones médicas o psiquiátricas.

A la mayoría de los niños se les diagnostica el TDAH durante sus años de escuela primaria. Para que un adolescente o un adulto reciban el mismo diagnóstico, debe confirmarse que los síntomas ya estaban presentes antes de los 12 años.

Prueba de detección del TDAH en línea – ASRS-18

La ASRS-18, o Escala de Autoinforme de TDAH en Adultos, es una herramienta de cribado utilizada para ayudar a identificar los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos. Fue desarrollada conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Facultad de Medicina de Harvard y se considera una herramienta de cribado eficaz para el TDAH en adultos.

La ASRS-18 consta de 18 preguntas, que reflejan los criterios diagnósticos del TDAH recogidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Estas preguntas se dividen en dos partes. La primera parte (ítems del 1 al 9) se centra en los síntomas de falta de atención, mientras que la segunda parte (ítems del 10 al 18) se centra en los síntomas de hiperactividad e impulsividad.

El test que figura a continuación es nuestra versión adaptada de la ASRS-18. Recuerde que el cuestionario sirve como herramienta de cribado, indicando qué pacientes deben ser evaluados por un profesional. El test ASRS-18 no sirve como diagnóstico definitivo. Un diagnóstico preciso de TDAH solo puede hacerse mediante una evaluación por un profesional médico especializado (psiquiatra, neurólogo o neuropediatra).

ASRS-18 – Autoevaluación TDAH en adultos

Seleccione cómo se ha sentido o comportado en los últimos seis meses:

PARTE A – Desatención (9 ítems)

PARTE B – Hiperactividad–Impulsividad (9 ítems)

PARTE C – Criterios B, C, D y E (4 ítems)

Para que el diagnóstico de TDAH sea probable, debe cumplir los siguientes requisitos:

4 puntos en la parte C.
4 o más puntos en la parte A.
4 o más puntos en la parte B.

Tratamiento del TDAH

Las estrategias de tratamiento para los niños con TDAH varían en función de la edad. La información incluida en este texto es coherente con las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido y la Red Europea de Trastornos Hipercinéticos.

Tratamiento del TDAH en niños de 4 a 5 años

Para los niños en edad preescolar que cumplen los criterios diagnósticos del TDAH, se recomienda la terapia conductual como tratamiento inicial. Esta terapia puede ser administrada por los padres o los profesores con el apoyo de un médico y un pedagogo.

La adición de medicación a la terapia conductual solo suele estar indicada si no hay progresos con el tratamiento no farmacológico. Ejemplos de situaciones en las que puede estar justificado el inicio de la medicación

Riesgo de expulsión de la guardería o centro preescolar por mal comportamiento.
Comportamiento que supone un riesgo importante de lesiones para otros niños o cuidadores.
Daños sospechados o confirmados en el sistema nervioso central, como los causados por la exposición prenatal al alcohol o la cocaína.
Cuando los síntomas del TDAH interfieran con otros tratamientos necesarios.

Cuando la medicación es necesaria en este grupo de edad, el más adecuado es el estimulante metilfenidato, también conocido por los nombres comerciales de Ritalin o Concerta.

Aunque pueda parecer absurdo tratar el TDAH con un fármaco considerado estimulante, funciona porque aumenta el suministro de neurotransmisores cerebrales como la dopamina y la noradrenalina, que desempeñan papeles esenciales en el pensamiento y la atención.

Tratamiento del TDAH en niños mayores de 6 años

En niños y adolescentes en edad escolar, el tratamiento inicial puede realizarse con medicación y terapia conductual. La elección entre medicación estimulante y no estimulante depende de las características de cada paciente. Siempre debe tomarse en cuenta la opinión de la familia al momento de iniciar el tratamiento farmacológico.

Los fármacos más utilizados para el TDAH son:

Metilfenidato.
Dexmetilfenidato.
Dextroanfetamina.
Lisdexanfetamina.
Atomoxetina.
Bupropión.
Venlafaxina.
Clonidina.

Los mejores resultados se obtienen cuando se utiliza un enfoque multidisciplinar, en el que pedagogos, padres, terapeutas y pediatras trabajan conjuntamente. La actividad física regular también suele ayudar.

Los estudios sobre cambios dietéticos en pacientes con TDAH no han sido concluyentes hasta ahora. Algunos médicos sugieren una prueba de 5 semanas con una dieta sin conservantes ni colorantes artificiales, con poco azúcar refinado, gluten, leche y huevos.

Cuidar a un niño con trastorno por déficit de atención con hiperactividad puede ser un reto para toda la familia. Los padres pueden sentirse dolidos por el comportamiento de su hijo y el estrés de tener que lidiar con el TDAH puede provocar conflictos conyugales. Estos problemas pueden verse agravados por la carga económica que el trastorno puede imponer a las familias.

Los hermanos de un niño con TDAH también pueden tener dificultades, sobre todo si el hermano o la hermana es muy exigente o agresivo. Es habitual que reciban menos atención porque exigen menos a sus padres.

Tratamiento del TDAH en adultos

El tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos suele personalizarse para satisfacer las necesidades individuales del paciente. El tratamiento puede incluir una combinación de terapia farmacológica, psicoterapia, entrenamiento en habilidades sociales y organizativas, así como educación y formación sobre el trastorno.

La psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), puede ser especialmente útil para los adultos con TDAH. La TCC puede ayudar a las personas a desarrollar habilidades para afrontar la desorganización y la falta de concentración asociadas al TDAH. Además, la terapia puede ayudar a tratar afecciones coexistentes, como la depresión o la ansiedad, que son comunes en los adultos con TDAH.

El tratamiento farmacológico suele ser un componente clave en el abordaje del TDAH en adultos y debe acompañarse de terapia cognitivo-conductual. En este grupo, las anfetaminas suelen ser la primera opción, por delante del metilfenidato.

Para los individuos con antecedentes de abuso o mal uso de sustancias (por ejemplo, benzodiacepinas, alcohol, opiáceos, estimulantes), primero debe controlarse el abuso y solo entonces debe iniciarse el tratamiento del TDAH. La elección de primera línea en estos casos es la atomoxetina, un fármaco no estimulante que inhibe la recaptación presináptica de norepinefrina.

TDAH y depresión

Para los adultos con TDAH y depresión concomitante, el tratamiento suele ser con bupropión. El bupropión muestra evidencias de eficacia tanto en pacientes con TDAH como con depresión.

TDAH y trastorno de ansiedad

Para los adultos con TDAH y trastornos de ansiedad concomitantes, lo habitual es tratar ambos trastornos al mismo tiempo con una combinación de un estimulante, como la anfetamina, y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina, la sertralina o el escitalopram. Solemos empezar primero con el ISRS y más tarde con el estimulante, cuando la ansiedad está más controlada.

TDAH en el embarazo

En el caso de las mujeres embarazadas, el metilfenidato debe evitarse en la medida de lo posible debido a los riesgos para el feto. Debe intentarse suspender el uso de la medicación durante el embarazo (para aquellas que puedan tolerarlo razonablemente) al menos durante el primer trimestre. Cuando no sea posible prescindir de la medicación, las anfetaminas deben ser la primera opción.

Cannabinoides y productos cannabinoides

A pesar de la creencia común de que los cannabinoides y los productos cannabinoides, incluido el tetrahidrocannabinol (marihuana), tienen beneficios para el TDAH, pocos estudios avalan su eficacia para el TDAH en adultos.

Además, el consumo de cannabis parece perjudicar de forma aguda funciones cognitivas como la atención, la concentración y la memoria episódica. Estos efectos son limitados en el tiempo y dependen de la dosis, la vía de administración y el grado de tolerancia.

Por el momento, el cannabis u otros cannabinoides no pueden recomendarse para el tratamiento del TDAH. No existen pruebas ni de su eficacia ni de su seguridad.