Hígado graso (esteatosis hepática): síntomas y tratamiento

¿Qué es la esteatosis hepática?

La palabra «hepático» tiene origen griego y significa hígado. «Esteato», a su vez, es el término que indica relación con la grasa. Por lo tanto, esteatosis hepática significa, literalmente, hígado graso.

La esteatosis hepática es la enfermedad crónica del hígado más común en el mundo, afectando aproximadamente al 25-35 % de la población. Entre los pacientes obesos, la prevalencia puede llegar al 80 % y, entre los grandes consumidores de alcohol, la tasa roza el 100 %.

Tener grasa en el hígado es normal. El problema es tener demasiada. Hasta el 5 % del peso del hígado está compuesto por distintos tipos de grasa, incluidos triglicéridos, ácidos grasos y colesterol. Cuando ese porcentaje supera el 5 %, estamos ante un hígado esteatósico, es decir, un hígado con un contenido de grasa por encima de lo deseable.

Hasta hace unas décadas, creíamos que la acumulación de grasa en el hígado estaba causada únicamente por el consumo exagerado de bebidas alcohólicas y que la esteatosis hepática era necesariamente algo perjudicial para la salud. Actualmente, sabemos que la esteatosis hepática es muy frecuente y puede estar causada por diversas otras condiciones distintas de la ingesta crónica de alcohol, como veremos más adelante.

La esteatosis hepática leve (esteatosis hepática grado 1) habitualmente no provoca síntomas ni complicaciones. En estos casos, la acumulación de grasa es pequeña y no conduce a inflamación del hígado.

¿Qué es la esteatohepatitis?

A diferencia de la esteatosis leve, la esteatosis hepática moderada a grave puede causar inflamación y lesión del hígado. Cuanto mayor y más prolongada sea la acumulación de grasa, mayores serán los riesgos de lesión hepática. Cuando existe un exceso de grasa de forma crónica, las células del hígado pueden inflamarse y sufrir daños. Este cuadro se denomina esteatohepatitis o hepatitis grasa. La esteatohepatitis es un cuadro mucho más preocupante que la esteatosis hepática, ya que alrededor del 20 % de los pacientes con esta condición evolucionan hacia cirrosis hepática.

Por lo tanto, la esteatosis hepática es una etapa anterior al desarrollo de la esteatohepatitis, que, como su propio nombre indica, no es más que una hepatitis causada por exceso de grasa. Cabe destacar que no todos los pacientes con esteatosis hepática evolucionarán a esteatohepatitis. De hecho, la mayoría no lo hace, incluso en los casos más graves.

La principal causa de esteatohepatitis es el consumo de bebidas alcohólicas. En general, dividimos los casos entre esteatohepatitis alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica. La hepatitis alcohólica y los perjuicios del alcohol ya se han abordado en otros textos (lea: Riesgos del consumo de alcohol para la salud).

Resumiendo: la esteatosis hepática es una enfermedad generalmente benigna, pero que, en ciertos casos, puede evolucionar hacia esteatohepatitis, una forma de hepatitis provocada por la deposición de grasa en el hígado. La esteatohepatitis es una forma de acumulación de grasa más grave que la esteatosis hepática, pues puede conducir, a largo plazo, a la destrucción del tejido hepático, a la formación de cicatrices en el hígado y al desarrollo de cirrosis.

La ilustración de abajo muestra las diferencias entre un hígado con poca grasa y un hígado esteatósico. Fíjese en el tamaño y en la coloración amarillenta del hígado graso.

Causas

No se sabe exactamente por qué algunos individuos desarrollan esteatosis hepática no alcohólica, pero algunas enfermedades están claramente relacionadas con este hecho. Podemos citar:

• Obesidad: más del 80 % de los pacientes con esteatosis hepática son obesos. Cuanto mayor es el exceso de peso, mayor es el riesgo.
• Diabetes mellitus: al igual que la obesidad, la diabetes tipo 2 y la resistencia a la insulina también están íntimamente relacionadas con la acumulación de grasa en el hígado.
• Colesterol elevado: principalmente niveles altos de triglicéridos.
• Medicamentos: varios fármacos pueden favorecer la esteatosis; entre los más conocidos están: corticoides, estrógenos, amiodarona, antirretrovirales, diltiazem y tamoxifeno. El contacto con algunos tipos de pesticidas también está relacionado con el desarrollo de esteatosis hepática.
• Desnutrición o pérdida rápida de una gran cantidad de peso.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Hipotiroidismo.
• Cirugías abdominales, principalmente el «bypass gástrico», la resección de partes del intestino e incluso la cirugía para extirpar la vesícula.
• Embarazo.

No es necesario presentar alguna de las condiciones mencionadas arriba para tener esteatosis hepática. Las personas delgadas, sanas y con baja ingesta de alcohol también pueden padecerla, aunque esto sea menos frecuente.

La esteatosis hepática es más común en el sexo femenino, probablemente por acción de los estrógenos.

Consumo de alcohol

El consumo frecuente de bebidas alcohólicas es la principal causa de esteatosis y esteatohepatitis. Se estima que se necesitan alrededor de 40 gramos de alcohol al día (3-4 vasos de cerveza o 3-4 copas de vino), durante al menos 10 años, para que el paciente corra un alto riesgo de desarrollar esteatohepatitis alcohólica. Sin embargo, no sabemos cuál es la cantidad mínima de consumo de alcohol que es 100 % segura.

Síntomas

La esteatosis hepática no causa síntomas. Normalmente, el diagnóstico se realiza de forma accidental mediante pruebas de imagen, como la ecografía o la tomografía computarizada, solicitadas por otros motivos.

Algunos pacientes con esteatosis hepática se quejan de fatiga y de sensación de peso en el cuadrante superior derecho del abdomen. No obstante, no hay evidencias de que estos síntomas estén relacionados con la acumulación de grasa en el hígado. Hay pacientes con grados avanzados de esteatosis que no presentan ningún síntoma.

El aumento del tamaño del hígado, llamado hepatomegalia, puede detectarse en la exploración física en pacientes con esteatosis más avanzada o con esteatohepatitis. En estos casos, el dolor y la molestia en la región hepática están justificados.

Lo que diferencia la acumulación benigna de grasa de la esteatosis hepática de la acumulación perjudicial de grasa de la esteatohepatitis es la presencia de inflamación en el hígado. Ambas situaciones, sin embargo, no suelen causar síntomas. Clínicamente, es imposible distinguirlas.

Diagnóstico

Como ya se ha mencionado, el diagnóstico de la esteatosis hepática suele realizarse mediante una prueba de imagen. Sin embargo, no siempre es posible diferenciar los casos de esteatosis, sobre todo en fases avanzadas, de la esteatohepatitis. Con la ecografía, por ejemplo, se visualiza bien la grasa, pero no tiene sensibilidad suficiente para descartar o confirmar la presencia de inflamación en el hígado.

Las pruebas de imagen tampoco consiguen distinguir la esteatohepatitis de otras causas de hepatitis. Por ello, la historia clínica, la exploración física y los análisis de laboratorio son imprescindibles para la evaluación del paciente. Las serologías para hepatitis A, B y C son necesarias para descartar la presencia de hepatitis viral.

Los análisis de laboratorio permiten evaluar el grado de lesión hepática mediante las llamadas enzimas hepáticas (TGO y TGP o AST y ALT) y otros marcadores de enfermedad hepática, como la gamma-GT. En la esteatosis hepática, las enzimas hepáticas están normales, mientras que en la esteatohepatitis se encuentran elevadas.

Grados de esteatosis hepática

Por lo general, es posible cuantificar la cantidad de grasa acumulada en el hígado mediante la ecografía. Los informes suelen indicar esteatosis hepática grado 1 (esteatosis hepática leve) cuando hay una pequeña acumulación de grasa, esteatosis hepática grado 2 cuando la acumulación es moderada y esteatosis hepática grado 3 cuando hay una gran acumulación de grasa en el hígado.

Esta gradación no tiene mucho peso, ya que lo más importante es la presencia o no de inflamación hepática. El paciente puede tener esteatosis grado 3 y no presentar inflamación hepática, incluso después de 20 años de acumulación de grasa, lo que lo sitúa en bajo riesgo de evolucionar a cirrosis.

Biopsia hepática

La única manera de diagnosticar con certeza una esteatohepatitis es mediante la biopsia hepática. Este procedimiento suele indicarse solo en pacientes con signos clínicos, radiológicos y/o analíticos de lesión hepática. El paciente con una esteatosis leve no necesita someterse a una biopsia.

Por lo tanto, si usted tiene una ecografía sugestiva de esteatosis hepática, pero no presenta síntomas ni signos de lesión hepática, solo es necesario un seguimiento anual para evaluar la progresión de la enfermedad. No es necesario repetir pruebas de imagen, ya que no son buenas para valorar la progresión de la esteatosis.

Si hay signos de esteatohepatitis, con síntomas o alteraciones en las pruebas de laboratorio, debe considerarse la posibilidad de biopsia, y el paciente debe ser reevaluado cada seis meses. Estos casos deben ser seguidos por un hepatólogo.

Historia natural

Al ser una enfermedad silenciosa, que no provoca síntomas, el número exacto de personas que presentan acumulación de grasa en el hígado acaba quedando infravalorado. Se cree que hasta 1 de cada 3 personas puede tener esteatosis. La falta de una cifra exacta dificulta estimar qué porcentaje de estas personas acaba evolucionando hacia cirrosis a largo plazo.

En general, menos del 10 % de los pacientes con esteatosis acaba evolucionando a esteatohepatitis. Entre los pacientes con esteatohepatitis, el 20 % evolucionará a cirrosis.

Por lo tanto, aunque la esteatosis sea una enfermedad benigna en la gran mayoría de los casos, si no se trata, es posible que la enfermedad evolucione de forma desfavorable. Así, todo paciente diagnosticado de esteatosis hepática y, especialmente, de esteatohepatitis debe iniciar un tratamiento especializado para intentar revertir esta acumulación de grasa.

Tratamiento

Se han investigado múltiples tratamientos para el control de la esteatosis hepática. Sin embargo, pocos presentan resultados científicamente comprobados. A continuación, resumiremos las principales medidas que pueden adoptarse para tratar la esteatosis.

Pérdida de peso

La medida más eficaz para controlar la esteatosis hepática es la pérdida de peso. Los estudios muestran que una reducción de solo el 7 % del peso corporal puede ser capaz de aportar excelentes resultados. Por lo tanto, una persona obesa o con sobrepeso, que pese alrededor de 80 kilos, necesitaría perder unos 5 kilos para conseguir una regresión de la acumulación de grasa hepática.

En general, sugerimos la práctica de actividad física y el control del consumo de calorías, de modo que el paciente pierda entre 0,5 y 1 kg por semana. Pérdidas de peso muy rápidas, provocadas por dietas muy estrictas, pueden tener el efecto contrario y agravar la esteatosis. No hay necesidad de tener prisa. Un adelgazamiento lento, pero definitivo, es la mejor forma de combatir la esteatosis.

La pérdida de peso, obviamente, solo funciona en aquellos individuos obesos o con sobrepeso. Las personas con un índice de masa corporal (IMC) normal, es decir, entre 20 y 25 kg/m², no obtienen un gran beneficio, ya que la causa de su esteatosis no es el exceso de grasa corporal.

Los pacientes obesos con esteatohepatitis que, tras 6 meses de dieta y ejercicio, no consigan perder peso de forma relevante son candidatos a cirugía bariátrica.

Consumo de alcohol

La suspensión del consumo de alcohol es extremadamente necesaria para evitar que una esteatosis evolucione hacia esteatohepatitis y cirrosis hepática. Las personas con signos de acumulación de grasa hepática deben evitar por completo las bebidas alcohólicas.

Probablemente, pequeñas cantidades de alcohol, ingeridas de forma esporádica, no deberían hacer daño; sin embargo, no conocemos la dosis mínima segura en estos casos. Como buena parte de los pacientes con esteatosis provocada por alcohol están habituados a ingerir grandes cantidades de bebidas alcohólicas, lo ideal es educarlos para que eviten la bebida por completo.

Enfermedad cardiovascular

Los pacientes con esteatosis hepática presentan un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares; por ello, el control de los factores de riesgo es esencial para disminuir el riesgo de complicaciones cardiacas. La pérdida de peso, la práctica de actividad física, el control de las cifras de presión arterial, dejar de fumar y el uso de estatinas (medicamentos para controlar el colesterol) son medidas que deben instaurarse siempre que sea necesario.

El uso de medicación para controlar el colesterol no actúa directamente sobre la esteatosis, pero ayuda a disminuir el riesgo cardiovascular de estos pacientes. Si el paciente tiene el colesterol alto, la presencia de esteatosis es un motivo más para su control con medicamentos.

Vacunación contra la hepatitis A y B

Los pacientes con esteatosis y, sobre todo, con esteatohepatitis presentan una evolución más desfavorable si llegan a infectarse por cualquiera de las formas de hepatitis viral. Por lo tanto, para aquellos que aún no están inmunizados, indicamos la vacunación contra la hepatitis A y la hepatitis B.

La vacunación no tiene ningún efecto sobre la esteatosis; solo sirve como protección frente a problemas hepáticos adicionales.

Todavía no existe vacuna para la hepatitis C.

Suspender medicamentos nocivos

Si el paciente acumula grasa en el hígado como efecto secundario de medicamentos, como corticoides, estrógenos, tamoxifeno, amiodarona, etc., el tratamiento debe, siempre que sea posible, orientarse a suspender estos fármacos.

Medicamentos

Por desgracia, las medidas que han demostrado beneficiar al paciente con hígado graso son solo las descritas en el apartado anterior. Decenas de fármacos ya se han estudiado para el tratamiento de la esteatosis, pero ninguno de ellos, hasta ahora, ha reunido evidencia científica suficiente como para que podamos afirmar su eficacia e indicarlos específicamente para el tratamiento.

Vamos a resumir los resultados de los medicamentos más estudiados para la esteatosis y la esteatohepatitis.

Vitamina E

Los estudios con vitamina E presentan resultados contradictorios. Actualmente, existe consenso en que, para la esteatosis simple, la vitamina E no aporta ninguna ventaja. Sin embargo, los pacientes con esteatohepatitis y signos de fibrosis hepática confirmados mediante biopsia hepática parecen beneficiarse del tratamiento con 800 UI de vitamina E al día.

Antidiabéticos orales

Los fármacos hipoglucemiantes, utilizados habitualmente en el tratamiento de la diabetes tipo 2, se han estudiado como alternativa para el tratamiento de la esteatosis. Entre los más investigados, la pioglitazona es la que muestra mejores resultados, con una mejoría significativa de la esteatosis y de la inflamación en las biopsias hepáticas. Otra opción, también con buenos resultados, son los agonistas del receptor de GLP-1, como la liraglutida o la semaglutida.

Estos medicamentos solo deben utilizarse en pacientes con diabetes y esteatosis. No se recomienda su uso en pacientes sin diabetes.

El uso de la metformina es más controvertido, con resultados contradictorios en los estudios científicos.

Orlistat

Los estudios muestran que el efecto beneficioso del orlistat está directamente relacionado con la pérdida de peso del paciente. El fármaco no actúa directamente sobre la esteatosis. Por tanto, el orlistat puede utilizarse en el tratamiento de la esteatosis únicamente como fármaco auxiliar para el control del peso corporal.

Agonistas del receptor de GLP-1

Los nuevos fármacos para el tratamiento de la obesidad y la diabetes, de la clase de los agonistas del receptor de GLP-1, como liraglutida, semaglutida o tirzepatida, son buenas opciones para el paciente obeso o diabético que presenta esteatosis hepática.

Omega 3

Algunos estudios han mostrado beneficios del omega 3 en los casos de esteatosis, pero no en los de esteatohepatitis. Los pacientes con triglicéridos elevados también parecen beneficiarse. Sin embargo, se necesitan estudios más concluyentes antes de poder indicar el omega 3 como tratamiento efectivo para la esteatosis hepática.

Medicamentos sin evidencia científica

Otras muchas sustancias se han probado en diversos estudios, pero siempre con resultados no concluyentes. Entre ellas, podemos citar:

• Losartán.
• Pentoxifilina.
• Betaína.
• Ácido ursodesoxicólico.
• Cafeína.
• Carnitina.
• N-acetilcisteína.
• Gemfibrozilo.
• Ácido fólico.

Dieta

No existe una dieta específica para el paciente con esteatosis. Sin embargo, la alimentación del paciente con hígado graso debe ser equilibrada, de forma que facilite la pérdida de peso y el control de la diabetes y del colesterol. Por lo tanto, el individuo debe evitar frituras, exceso de grasas y dulces.

Las dietas ricas en grasas saturadas, grasas trans y exceso de azúcar se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar grasa en el hígado. Las bebidas y alimentos ricos en fructosa (refrescos y dulces en general) también son perjudiciales.

Frutas, cereales, legumbres, verduras y grasas poliinsaturadas son alimentos saludables que deben formar parte de la dieta de cualquier persona, pero especialmente de diabéticos, pacientes con enfermedades cardiacas e individuos con esteatosis.

Los pacientes con dificultad para reducir el consumo de pan deben dar preferencia al pan integral. La leche desnatada y los quesos magros son los más indicados. Entre las carnes, el pescado es el mejor, especialmente el salmón, el atún y la sardina.

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Referencias

• The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases – Hepatology.
• Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death – British Medical Journal (BMJ).
• Nonalcoholic Fatty Liver Disease & NASH – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• Recent advances in understanding and managing non-alcoholic fatty liver disease – F1000 faculty reviews.
• Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults – UpToDate.
• Management of nonalcoholic fatty liver disease in adults – UpToDate.
• Fatty Liver – Medscape.

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