Infección urinaria en el embarazo: riesgos y tratamiento

Introducción

La infección urinaria, especialmente la infección de la vejiga, llamada cistitis, es una complicación relativamente frecuente en las mujeres embarazadas.

El embarazo provoca cambios hormonales y físicos en el cuerpo de la mujer que, junto con la dificultad para la higiene debido al vientre distendido, aumentan la frecuencia de las infecciones urinarias. En este texto hablaremos de la infección urinaria en el embarazo.

Llamamos infección urinaria a cualquier infección que afecta a los riñones, vejiga o uretra. La infección en los riñones se llama pielonefritis, la infección de la vejiga se llama cistitis y la infección de la uretra es la uretritis.

¿Infección del tracto urinario o bacteriuria?

Nuestro tracto urinario habitualmente es estéril, es decir, no contiene gérmenes. Sin embargo, algunas personas pueden tener bacterias detectables en su análisis de orina, lo que se denomina bacteriuria, sin que eso indique necesariamente una infección urinaria.

La presencia de bacterias en la orina sin la aparición de síntomas de infección urinaria se denomina bacteriuria asintomática. En la mayoría de las personas, la bacteriuria asintomática no tiene relevancia clínica y no necesita tratamiento. No obstante, el embarazo es una de las pocas excepciones a esta regla.

En la práctica, se considera bacteriuria relevante cuando el urocultivo de orina de chorro medio identifica crecimiento bacteriano en una cantidad significativa, generalmente ≥ 100.000 UFC/mL (10⁵ UFC/mL), en ausencia de síntomas urinarios. En mujeres, algunas guías sugieren confirmar el hallazgo con dos muestras (recogidas en días diferentes), ya que una única recogida puede ser resultado de contaminación; sin embargo, en la práctica habitual del embarazo, muchas veces un urocultivo positivo ya es suficiente para orientar la conducta.

Las mujeres embarazadas presentan un mayor riesgo de desarrollar infección urinaria cuando tienen bacteriuria. Los cambios hormonales y de la musculatura de los órganos urinarios favorecen el reflujo de orina y la dilatación de los uréteres, hechos que aumentan el riesgo de que las bacterias de la vejiga lleguen a los riñones, provocando pielonefritis.

Además del mayor riesgo de pielonefritis, la bacteriuria asintomática en el embarazo puede asociarse a un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso fetal y aumento de la mortalidad perinatal.

Por lo tanto, a diferencia de lo que ocurre en mujeres no embarazadas, en las gestantes se indica la búsqueda de bacterias en la orina, incluso aunque no presenten molestias urinarias.

Si se detecta bacteriuria, aunque no haya cistitis o pielonefritis, están indicados antibióticos para esterilizar el tracto urinario y evitar complicaciones durante el embarazo. Si no se tratan a tiempo, alrededor del 30% de las gestantes con bacteriuria asintomática desarrollarán pielonefritis.

Cistitis en el embarazo

La cistitis, infección de la vejiga, se produce aproximadamente en el 1 al 2 % de las mujeres embarazadas. Como el riesgo de que las bacterias asciendan hacia los riñones es mayor en las mujeres embarazadas, la cistitis en las gestantes se considera una afección más grave que la cistitis en las mujeres no embarazadas.

La cistitis en las mujeres embarazadas es provocada por las mismas bacterias que la cistitis común, con especial énfasis en la bacteria E.coli. El mecanismo de contaminación del tracto urinario por bacterias es similar al que se produce en las mujeres no embarazadas, con la agravante de que el agrandamiento del útero dificulta el vaciado de la vejiga, favoreciendo la acumulación de orina durante más tiempo del habitual, lo que aumenta el riesgo de multiplicación de bacterias.

Los mecanismos, los factores de riesgo y la prevención de la cistitis, tanto en las mujeres embarazadas como en las no embarazadas, se pueden leer en el texto: Cistitis: causas, síntomas y tratamiento.

Los síntomas de la cistitis en las mujeres embarazadas son los clásicos:

Dolor o ardor para orinar.
Necesidad de orinar con frecuencia.
Dificultad en retener la orina.
Ganas de orinar, aunque la vejiga esté vacía.
Dolor o sensación de peso en la vejiga.
Sangre en la orina.

El diagnóstico de la cistitis se realiza a través de la cultura de la orina (lee: Examen urocultivo y antibiograma: ¿qué es y para qué sirve?).

Diagnósticos diferenciales

Es importante recordar que no toda la sensación de escozor al orinar durante el embarazo está causada por cistitis. Flujo vaginal, picor, dolor durante las relaciones sexuales o irritación vulvar pueden sugerir vaginitis (como candidiasis o vaginosis bacteriana) o alguna infección de transmisión sexual, que también puede provocar molestias urinarias.

Además, en el embarazo es frecuente que la mujer orine más veces al día y tenga urgencia miccional debido a los cambios hormonales y al aumento del útero, incluso sin infección. Por ello, cuando existe sospecha de infección urinaria, el urocultivo es importante para confirmar el diagnóstico y orientar el antibiótico más adecuado.

¿Qué significa Streptococcus del grupo B en el urocultivo?

El Streptococcus del grupo B es una bacteria que puede colonizar el tracto genital y, en ocasiones, aparecer en la orina durante el embarazo. Cuando se identifica en el urocultivo, esto suele indicar una colonización importante y, por ese motivo, la gestante generalmente pasa a tener indicación de antibiótico durante el trabajo de parto (profilaxis intraparto) para reducir el riesgo de infección neonatal, incluso aunque no se haya realizado la prueba del “estrepto B” al final del embarazo.

Durante la gestación, el tratamiento con antibiótico está indicado si hay infección urinaria sintomática o si la bacteriuria es “significativa” (por lo general, ≥ 100.000 UFC/mL); en cambio, recuentos menores pueden no requerir tratamiento inmediato si no hay síntomas, pero la indicación de profilaxis intraparto se mantiene.

Pielonefritis aguda en el embarazo

La pielonefritis es la complicación más común del tracto urinario en las gestantes, y se produce en aproximadamente el 2 % de todos los embarazos.

Al igual que la cistitis, la pielonefritis suele estar causada por la bacteria E. coli. Como ya se ha explicado, los cambios hormonales y físicos del embarazo favorecen el ascenso de las bacterias de la vejiga a los riñones, provocando una infección de estos. La pielonefritis es una infección mucho más grave que la cistitis y puede provocar una sepsis grave, con shock circulatorio e insuficiencia respiratoria.

Los síntomas de la pielonefritis son fiebre, escalofríos y dolor en el costado. También pueden aparecer náuseas, vómitos y ardor al orinar.

Al igual que en el caso de la cistitis, el diagnóstico de la pielonefritis también se realiza mediante un cultivo de orina.

Tratamiento

Toda gestante debe hacer un urocultivo en su primera visita al obstetra o entre la semana 12 y 16 de gestación. También es habitual que el obstetra solicite un nuevo cultivo de orina en el tercer trimestre.

Todas las mujeres embarazadas con un cultivo de orina positivo deben ser tratadas con antibióticos, independientemente de que tengan o no síntomas. En las mujeres embarazadas, la bacteriuria asintomática se considera una cistitis.

Antibióticos

Los antibióticos de la clase de las quinolonas, como ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino, muy utilizados para tratar la infección urinaria, están contraindicados durante el embarazo.

El TMP-SMX (Bactrim) no suele ser la primera elección en la gestación. En general, se evita en el primer trimestre (el trimetoprim es antagonista del folato) y cerca del término/parto (las sulfonamidas tienen un riesgo teórico de hiperbilirrubinemia/kernícterus en el recién nacido), quedando como alternativa solo en situaciones seleccionadas, cuando no hay opciones mejores e idealmente guiado por urocultivo/antibiograma.

Actualmente, las opciones seguras para tratar la bacteriuria asintomática o la cistitis en la embarazada son:

Nitrofurantoína (Macrodantina®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante 5-7 días).*
Amoxicilina (500 mg por vía oral cada 8 o 12 horas durante 3-7 días).
Amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante 3-7 días).
Cefalexina (500 mg por vía oral cada 6 horas durante 3-7 días).
Fosfomicina (3 g por vía oral en una única dosis).

* La nitrofurantoína suele evitarse en las últimas semanas de la gestación (después de las 36 semanas de embarazo) y durante el trabajo de parto, por el riesgo teórico de hemólisis neonatal, debido a la inmadurez de los sistemas enzimáticos del recién nacido. Además, puede causar hemólisis en personas con deficiencia de G6PD, por lo que debe evitarse en esa situación.

Una semana después del final del tratamiento debe repetirse el cultivo de orina para confirmar la eliminación de las bacterias. Si el urocultivo es positivo, el tratamiento debe repetirse, de esta vez por más tiempo.

Después de la eliminación comprobada de las bacterias, el cultivo de orina debe repetirse cada mes hasta el final del embarazo.

Pacientes con más de dos episodios de bacteriuria durante el embarazo pueden beneficiarse del tratamiento profiláctico con macrodantina, una píldora de 100 mg al día, hasta el final del embarazo.

En mujeres con antecedentes de cistitis recurrente antes del embarazo, también puede utilizarse antibióticos profilácticos. En mujeres con aumento de la incidencia de cistitis tras las relaciones sexuales, se indica una dosis de antibióticos como medida profiláctica después del coito (lea también: Cistitis de la luna de miel (infección urinaria post sexo)).

Pielonefritis

Es importante recalcar que antibióticos como la nitrofurantoína y la fosfomicina son opciones utilizadas para infección urinaria baja (cistitis/bacteriuria), ya que actúan principalmente en el tracto urinario inferior, concentrándose en la orina. Por ello, no son buenas opciones para la pielonefritis, puesto que no alcanzan concentraciones adecuadas en el tejido (parénquima) renal.

Cuando existe sospecha de pielonefritis (fiebre, escalofríos, dolor en el flanco), el tratamiento debe realizarse con antibióticos que alcancen buenas concentraciones en la sangre y en el tejido renal. En la práctica, las opciones más utilizadas como tratamiento inicial incluyen cefalosporinas de tercera generación (por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima) o el esquema de ampicilina asociada a gentamicina, con ajuste posterior según el resultado del urocultivo y del antibiograma.

En situaciones seleccionadas (por ejemplo, mayor riesgo de bacterias resistentes), pueden emplearse cefalosporinas de espectro más amplio y, en casos de alergia importante a los betalactámicos, puede considerarse aztreonam.

Dado el mayor riesgo de complicaciones en mujeres embarazadas, la pielonefritis se ha tratado tradicionalmente con hospitalización y antibióticos intravenosos hasta que la paciente se encuentre asintomática y afebril durante al menos 48 horas. Tras este período, la paciente puede recibir el alta hospitalaria con antibióticos por vía oral, con el objetivo de completar 14 días de tratamiento.