Ardor al orinar: principales causas de disuria

¿Qué es la disuria?

Llamamos disuria cuando el paciente se queja de molestias al orinar, sobre todo cuando los síntomas son dolor o escozor durante la micción.

Mucha gente relaciona el dolor al orinar únicamente con una infección urinaria, pero diversos otros problemas del tracto urinario y del sistema genital pueden causar el mismo síntoma.

La mayoría de los casos ocurre por inflamación o infección de la uretra y/o de la vejiga; sin embargo, inflamaciones en la próstata, el testículo, el epidídimo, la vagina y el cuello del útero también pueden presentar la disuria como uno de sus síntomas.

Por eso, es importante conocer las causas de la disuria y correlacionarlas con el resto del cuadro clínico, para no caer en la trampa de suponer que todo escozor al orinar es cistitis.

Un detalle que ayuda al razonamiento: algunas personas notan el dolor al inicio de la micción, otras al final o justo después de orinar. Esto no cierra un diagnóstico por sí solo, pero puede dar pistas sobre el lugar de la irritación (uretra vs. vejiga, por ejemplo).

¿Qué síntomas pueden llamarse disuria?

El término disuria engloba varios síntomas similares que suelen indicar inflamación de alguna región del tracto genitourinario. Cualquiera de los síntomas siguientes puede considerarse disuria, si aparece en cualquier momento de la micción o inmediatamente después de su finalización:

• Dolor.
• Quemazón.
• Escozor.
• Punzada.
• Molestia uretral (dolor en el conducto por donde sale la orina).
• Dolor suprapúbico (en la «zona de la vejiga»).
• Dolor en la uretra (conducto que lleva la orina).
• Sensación de presión o peso en el bajo vientre.

Causas de dolor al orinar

A continuación, enumeramos las principales causas de disuria. Para facilitar, se han dividido en causas infecciosas y causas no infecciosas, ya que no toda disuria es señal de «bacterias en la vejiga».

1) Causas infecciosas

Infección urinaria:

• Cistitis.
• Pielonefritis (infección del riñón).

Uretritis (inflamación de la uretra), con frecuencia por ITS:

• Clamidia.
• Gonorrea.
• Herpes genital.
• Mycoplasma genitalium.

Vulvovaginitis/cervicitis (inflamaciones de la vulva, la vagina y/o el cuello del útero):

• Trichomonas vaginalis (tricomoniasis).
• Candida albicans (candidiasis).
• Otras causas infecciosas vaginales/cervicales (según el caso).

Enfermedades infecciosas de la próstata y anexos:

• Prostatitis (especialmente la prostatitis bacteriana aguda).
• Epididimitis (inflamación del epidídimo, muchas veces infecciosa).

2) Causas no infecciosas

• Hiperplasia benigna de próstata.
• Cáncer de próstata.
• Tumor de vejiga.
• Síndrome genitourinario de la menopausia (sequedad o atrofia vaginal con síntomas urinarios).
• Cistitis intersticial (síndrome de la vejiga dolorosa).
• Irritación de la uretra/vulva por sustancias (jabones, perfumes, lubricantes, espermicidas, suavizantes de ropa, etc.).
• Traumatismo en la región pélvica o rozamiento local.
• Orina muy concentrada (poca hidratación).
• Cálculo del tracto urinario (piedra en el riñón/uréter, sobre todo cuando está más cerca de la vejiga).

Como se puede ver, el dolor al orinar es un síntoma presente en varias enfermedades, y en muchos casos es necesaria una evaluación médica para establecer un diagnóstico correcto.

Síntomas comunes asociados con el dolor al orinar

Como el dolor al orinar es un síntoma muy frecuente, el médico suele utilizar la historia clínica y los síntomas asociados a la disuria para investigar el cuadro.

De forma general:

• En mujeres jóvenes, la causa más común es la cistitis, pero flujo vaginal y/o irritación vulvar importante hacen que la vaginitis/cervicitis sean causas más probables.
• En hombres jóvenes, la cistitis es menos común; la uretritis (ITS) y la prostatitis deben considerarse siempre en el diagnóstico diferencial.
• En hombres mayores de 50 años, deben recordarse las enfermedades de la próstata.
• En mujeres tras la menopausia, la sequedad vaginal y los síntomas urinarios pueden apuntar al síndrome genitourinario de la menopausia.

A continuación, describimos de forma resumida algunos patrones clínicos comunes.

Cistitis (infección de la vejiga)

La cistitis es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Mujer joven.
• Aumento de la frecuencia urinaria.
• Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
• Dolor/presión suprapúbica.
• Sangre en la orina.
• Síntomas que se iniciaron 24 a 48 horas después de una relación sexual.

Pielonefritis (infección del riñón)

La pielonefritis es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Fiebre alta.
• Sudoración y escalofríos.
• Vómitos y malestar importante.
• Astenia.
• Dolor lumbar intenso (dolor de espalda, en la zona de los riñones).
• Sangre en la orina.

Uretritis por ITS (gonorrea, clamidia, Mycoplasma, etc.)

La uretritis es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Vida sexual activa y/o relación reciente sin protección (sexo sin preservativo).
• Secreción uretral purulenta.
• Escozor más “en la salida” de la orina (uretral) y menos suprapúbico.
• En mujeres, también puede haber flujo vaginal, dolor pélvico o sangrado tras la relación (cervicitis).

Prostatitis

La prostatitis es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Sexo masculino.
• Dificultad para orinar, chorro débil, dolor pélvico o perineal.
• Fiebre (especialmente en la prostatitis bacteriana aguda).
• PSA muy elevado (análisis de sangre utilizado para evaluar la próstata).

Síndrome genitourinario de la menopausia

La vaginitis atrófica es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Mujer tras la menopausia.
• Vagina seca, picor o ardor local.
• Dolor durante las relaciones sexuales.
• Ardor que empeora con el roce y mejora con cuidados locales/hidratación vaginal.

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Sexo femenino.
• Flujo vaginal.
• Picor, enrojecimiento o ardor vulvar.
• Dolor durante las relaciones sexuales.

Cálculo urinario

El cálculo en el tracto urinario es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Dolor fuerte tipo cólico que comienza en la espalda y desciende hacia la ingle/genitales.
• Náuseas e inquietud (dolor que «no deja estar quieto»).
• Dolor que desaparece tras expulsar la piedra por la orina (puede no desaparecer de inmediato si la piedra lesiona la uretra durante el paso).
• Sangre en la orina.
• La disuria puede hacerse más evidente cuando la piedra está más cerca de la vejiga.

Aumento de la próstata

El aumento de la próstata, ya sea por hiperplasia benigna o por tumor, es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Hombre mayor de 50 años.
• Chorro urinario débil, hesitación, goteo.
• Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
• Necesidad de levantarse por la noche varias veces para orinar.
• Sangre en la orina.
• PSA elevado.

Tumor de vejiga

El tumor de vejiga es un diagnóstico probable cuando el paciente se queja de disuria y también presenta una o más de las siguientes características:

• Edad superior a 55 años.
• Pérdida de peso.
• Sangre en la orina (con frecuencia es la queja más llamativa).
• Antecedentes de tabaquismo.
• Síntomas urinarios persistentes sin una explicación clara.

Diagnóstico

Es importante saber que la disuria es un síntoma y no una enfermedad. El dolor al orinar es la consecuencia y no la causa. El diagnóstico y el tratamiento deben dirigirse a la enfermedad que esté causando el dolor al orinar. En general, las pruebas más utilizadas en la investigación son:

• Análisis simple de orina.
• Urocultivo.
• Pruebas para ITS (gonorrea/clamidia y otras), hoy preferentemente con tests moleculares (NAAT), en orina del primer chorro y/o exudados (hisopos) según el caso.
• Análisis del flujo vaginal, si está presente.
• Ecografía de próstata, vejiga y riñones.
• El PSA puede solicitarse en contextos específicos, no debe interpretarse de forma aislada y no suele ser la prueba que establece el diagnóstico de la disuria.

La decisión de solicitar o no cada una de las pruebas citadas depende de los diagnósticos diferenciales más probables establecidos tras la evaluación médica inicial.

En mujeres jóvenes con un cuadro clínico típico de cistitis, puede ser razonable que el médico trate basándose en la evaluación clínica, sin pruebas complementarias en todos los casos. Por otro lado, esto no suele aplicarse a hombres jóvenes, en quienes la cistitis es menos común y las uretritis/prostatitis deben recordarse siempre.

Por tanto, no es una conducta errónea que el médico prescriba antibióticos para infección urinaria en mujeres tras una simple evaluación clínica.

Tratamiento

El tratamiento de la disuria depende de la causa:

• La infección urinaria y algunas infecciones genitales requieren antibióticos (o antivirales, en el caso del herpes), elegidos según la sospecha clínica y, cuando esté indicado, las pruebas.
• Las enfermedades de la próstata deben ser evaluadas por un urólogo, ya que el manejo varía mucho según la causa.
• El síndrome genitourinario de la menopausia puede mejorar con medidas locales y, en muchos casos, con terapia local bajo orientación médica.
• Las irritaciones químicas mejoran al retirar el agente irritante y cuidar la piel/mucosa.
• El cálculo urinario puede requerir analgesia, hidratación y, dependiendo del tamaño/localización, tratamiento específico.

No existe un único medicamento que trate todas las causas de disuria al mismo tiempo. Por ello, en muchos casos, si no hay una investigación adecuada, no será posible establecer un tratamiento adecuado.

Un error muy común es tratar solo el dolor al orinar con analgésicos urinarios, como Pyridium® (fenazopiridina), dejando de lado la verdadera causa de la disuria. Este tipo de medicación puede aportar alivio temporal, pero no trata la infección ni corrige otras enfermedades. Además, la fenazopiridina, cuando se utiliza, suele reservarse para un uso de corta duración (por ejemplo, 1–2 días), mientras se investiga y trata la causa.

Si la causa no se investiga adecuadamente, no es posible ofrecer un tratamiento adecuado, y retrasar el diagnóstico puede traer complicaciones, especialmente cuando hay fiebre, dolor lumbar importante, embarazo o sospecha de ITS.

Cuándo buscar atención con urgencia

Busque evaluación médica rápidamente (en un servicio de urgencias o atención inmediata, según el caso) si hay disuria junto con:

• Fiebre, escalofríos, vómitos o postración importante.
• Dolor lumbar intenso.
• Incapacidad para orinar.
• Sangre visible en la orina.
• Dolor testicular importante.
• Embarazo.
• Inmunosupresión (uso de quimioterapia, trasplantados, corticoides a dosis altas, etc.) o diabetes muy descompensada.

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Referencias

• Dysuria: Evaluation and Differential Diagnosis in Adults – American Family Physician.
• Evaluation of Dysuria in Adults – American Family Physician.
• Dysuria – Harvard Health Publishing.
• Approach to infectious causes of dysuria in the adult man – UpToDate.
• Acute simple cystitis in women – UpToDate.
• Lower urinary tract symptoms in men – UpToDate.
• Rakel RE, et al., eds. Urinary tract disorders. In: Textbook of Family Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2016.

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