Infecção urinária na gravidez: riscos e tratamento

Introdução

A infecção urinária, principalmente a infecção da bexiga, chamada de cistite, é uma complicação relativamente comum nas gestantes.

A gravidez provoca mudanças hormonais e físicas no corpo da mulher que, junto à dificuldade com a higiene devido a uma barriga distendida, aumentam a frequência de infecções do trato urinário. Neste texto falaremos sobre a infecção urinária na gravidez.

Chamamos de infecção urinária qualquer infecção que acometa rins, bexiga e/ou uretra. A infecção dos rins recebe o nome de pielonefrite, a infecção da bexiga chama-se cistite e a infecção da uretra é a uretrite.

Infecção urinária ou bacteriúria?

O nosso trato urinário habitualmente é estéril, ou seja, não contém germes. Todavia, algumas pessoas podem ter bactérias detectáveis em seu exame de urina, chamada de bacteriúria, sem que isso necessariamente indique uma infecção urinária.

A presença de bactérias na urina sem a ocorrência de sintomas de infecção urinária é chamada de bacteriúria assintomática. Na maioria das pessoas, a bacteriúria assintomática não possui relevância clínica e não precisa ser tratada. Entretanto, a gravidez é uma das poucas exceções a esta regra.

Na prática, considera-se bacteriúria relevante quando a urocultura de urina de jato médio identifica crescimento bacteriano em contagem significativa, geralmente ≥ 100.000 UFC/mL (10⁵ UFC/mL), na ausência de sintomas urinários. Em mulheres, algumas diretrizes sugerem confirmar o achado com duas amostras (colhidas em dias diferentes), pois uma única coleta pode ser resultado de contaminação; porém, na rotina da gestação, muitas vezes uma urocultura positiva já é suficiente para orientar a conduta.

Mulheres grávidas apresentam um maior risco de desenvolver infecção urinária quando apresentam bacteriúria. Alterações hormonais e da musculatura dos órgãos urinários favorecem o refluxo de urina e a dilatação dos ureteres, fatos que aumentam o risco de as bactérias da bexiga chegarem aos rins, provocando pielonefrite.

Além do maior risco de pielonefrite, a bacteriúria assintomática na gravidez pode estar associada a um risco aumentado de nascimento prematuro, baixo peso do feto e aumento da mortalidade perinatal.

Portanto, ao contrário do que ocorre nas mulheres não grávidas, nas gestantes indica-se a pesquisa de bactérias na urina, mesmo que as mesmas não apresentem queixas urinárias.

Se for detectada bacteriúria, mesmo que não haja uma cistite ou pielonefrite, antibióticos estão indicados para esterilizar o trato urinário e evitar complicações na gravidez. Se não tratadas a tempo, cerca de 30% das gestantes com bacteriúria assintomática desenvolverão pielonefrite.

Informações em vídeo

Antes de prosseguir, assista a esse curto vídeo preparado pela equipe do MD. Saúde sobre os 5 sintomas mais comuns da infecção urinária (ao clicar na imagem, o vídeo será carregado em outra janela).

Cistite na gravidez

A cistite, infecção da bexiga, ocorre em aproximadamente 1 a 2% das mulheres grávidas. Como o risco de ascensão das bactérias em direção aos rins é maior nas gestantes, a cistite da grávida é considerada um quadro mais grave que as cistites das mulheres não grávidas.

A cistite na gestante é causada pelas mesmas bactérias das cistites comuns, com especial ênfase para a bactéria E.coli. O mecanismo de contaminação do trato urinário por bactérias é semelhante ao que ocorre em mulheres não gestantes, com o agravante de que o aumento do útero atrapalha o esvaziamento da bexiga, favorecendo o acúmulo de urina por mais tempo que o habitual, o que aumenta o risco de multiplicação de bactérias.

Os mecanismos, os fatores de risco e a prevenção da cistite, tanto em grávidas como em não grávidas, podem ser lidos no texto: Infecção urinária – Sintomas da cistite.

Os sintomas da cistite na grávida são os clássicos:

• Dor ou ardência para urinar.
• Vontade de urinar frequentemente.
• Dificuldade em segurar a urina.
• Vontade de urinar mesmo com bexiga vazia.
• Dor ou sensação de peso na bexiga.
• Sangue na urina.

O diagnóstico da cistite é feito através da urocultura (leia: Urocultura – Quando fazer e como colher).

Diagnósticos diferenciais

É importante lembrar que nem toda ardência ao urinar na gestação é causada por cistite. Corrimento, coceira, dor durante a relação sexual ou irritação vulvar podem sugerir vaginite (como candidíase ou vaginose bacteriana) ou alguma infecção sexualmente transmissível, que também pode provocar desconforto urinário.

Além disso, na gravidez, é comum a mulher urinar mais vezes ao dia e ter urgência para urinar por causa das mudanças hormonais e do aumento do útero, mesmo sem infecção. Por isso, quando há suspeita de infecção urinária, a urocultura é importante para confirmar o diagnóstico e orientar o antibiótico mais adequado.

O que significa Streptococcus do grupo B na urocultura?

O Streptococcus do grupo B é uma bactéria que pode colonizar o trato genital e, às vezes, aparecer na urina durante a gestação. Quando é identificado na urocultura, isso costuma indicar colonização importante e, por esse motivo, a gestante geralmente passa a ter indicação de antibiótico durante o trabalho de parto (profilaxia intraparto) para reduzir o risco de infecção neonatal, mesmo que o exame do ‘strepto B’ do final da gravidez não tenha sido feito.

Durante a gestação, o tratamento com antibiótico é indicado se houver infecção urinária sintomática ou se a bacteriúria for “significativa” (em geral, ≥ 100.000 UFC/mL); já contagens menores podem não exigir tratamento imediato se não houver sintomas, mas a indicação de profilaxia intraparto permanece.

Para mais informações: Estreptococos B | Exame do Cotonete na Gravidez.

Pielonefrite aguda na gravidez

A pielonefrite é a complicação mais comum do trato urinário em mulheres grávidas, ocorrendo em aproximadamente 2% de todas as gestações.

Assim como na cistite, a pielonefrite é geralmente causada pela bactéria E.coli. Como já explicado, as alterações hormonais e físicas da gravidez favorecem a ascensão de bactérias da bexiga para os rins, provocando infecção dos mesmos. A pielonefrite é uma infecção bem mais grave que a cistite e pode levar à sepse grave, com choque circulatório e insuficiência respiratória.

Os sintomas de pielonefrite são febre, calafrios e dor no flanco. Náuseas, vômitos e ardência ao urinar também podem estar presentes.

Assim como na cistite, o diagnóstico da pielonefrite também é feito por meio da urocultura.

Se quiser mais informações sobre pielonefrite, leia: Infecção urinária – Sintomas da pielonefrite.

Tratamento

Toda grávida deve colher uma urocultura na primeira visita ao obstetra ou entre a 12ª e 16ª semana de gestação. Também é habitual o obstetra solicitar nova urocultura no terceiro trimestre.

Toda gestante com urocultura positiva deve ser tratada com antibióticos, independentemente de ter sintomas ou não. Na grávida, a bacteriúria assintomática é encarada como uma cistite.

Antibióticos

Antibióticos da classe quinolonas, como ciprofloxacino, norfloxacino e ofloxacino, muito usados para tratar infecção urinária, são contraindicados na gravidez.

O TMP-SMX (Bactrim) não costuma ser a primeira escolha na gestação. Em geral, evita-se no 1º trimestre (o trimetoprim é antagonista do folato) e próximo ao termo/parto (sulfonamidas têm risco teórico de hiperbilirrubinemia/kernicterus no recém-nascido), ficando como alternativa apenas em situações selecionadas, quando não há opções melhores e idealmente guiado por urocultura/antibiograma.

Atualmente, as opções seguras para tratar bacteriúria assintomática ou cistite na grávida são:

• Nitrofurantoína (Macrodantina ®)* (100 mg por via oral a cada 12 horas durante 5-7 dias)
• Amoxicilina (500 mg por via oral a cada 8 ou 12 horas durante 3-7 dias)
• Amoxicilina-clavulanato (500 mg por via oral a cada 12 horas durante 3-7 dias)
• Cefalexina (500 mg por via oral a cada 6 horas durante 3-7 dias)**.
• Fosfomicina (3 g por via oral em dose única).

* A nitrofurantoína costuma ser evitada nas últimas semanas de gestação (após 36 semanas de gestação) e durante o trabalho de parto, pelo risco teórico de hemólise neonatal, devido à imaturidade dos sistemas enzimáticos do recém-nascido. Além disso, pode causar hemólise em pessoas com deficiência de G6PD, devendo ser evitada nessa situação.

** A FEBRASGO indica um intervalo de 6/6h, porém algumas fontes internacionais sugerem cefalexina 500 mg de 12/12h por 3 a 7 dias.

Uma semana após o término do tratamento, deve-se repetir a urocultura para se confirmar a eliminação da bactéria. Se a urocultura se mantiver positiva, o tratamento deve ser repetido, desta vez por mais tempo.

Após a comprovada eliminação da bactéria, a urocultura deve ser repetida todo mês até o final da gestação.

Pacientes com mais de dois episódios de bacteriúria durante a gravidez podem se beneficiar de um tratamento profilático com macrodantina, um comprimido de 100 mg diariamente, até o fim da gravidez.

Em mulheres com história de cistite de repetição antes da gravidez, o uso de antibióticos profiláticos também pode ser usado. Nas mulheres com aumento da incidência de cistite após relação sexual, indica-se uma dose de antibióticos pós-coito como medida profilática.

Pielonefrite

É importante frisar que antibióticos como a nitrofurantoína e a fosfomicina são opções usadas para infecção urinária baixa (cistite/bacteriúria), pois atuam principalmente no trato urinário inferior, concentrando-se na urina. Por isso, não são boas escolhas para pielonefrite, uma vez que não atingem concentrações adequadas no tecido (parênquima) renal.

Quando há suspeita de pielonefrite (febre, calafrios, dor no flanco), o tratamento deve ser feito com antibióticos que atinjam boas concentrações no sangue e no tecido renal. Na prática, as opções mais usadas como tratamento inicial incluem cefalosporinas de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxona ou cefotaxima) ou o esquema ampicilina associada à gentamicina, com ajuste posterior conforme o resultado da urocultura e do antibiograma.

Em situações selecionadas (por exemplo, maior risco de bactérias resistentes) podem ser usadas cefalosporinas de espectro mais amplo, e em casos de alergia importante a beta-lactâmicos, pode-se considerar aztreonam.

Com base no maior risco de complicações em mulheres grávidas, a pielonefrite tem sido tradicionalmente tratada com hospitalização e antibióticos intravenosos até que a paciente se encontre assintomática e afebril por pelo menos 48 horas. Após este período, a paciente pode ter alta hospitalar com antibióticos por via oral, visando completar 14 dias de tratamento.

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Referências

• Urinary Tract Infections in Pregnancy – Medscape.
• Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy – Urologic Clinics of North America.
• Asymptomatic bacteriuria among pregnant women – N Am J Med Sci.
• Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy – UpToDate.
• Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults – Clinical Infectious Diseases.

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