Colestase da gravidez: sintomas e tratamento

O que é a colestase intra-hepática da gravidez?

A colestase intra-hepática da gravidez, também chamada de colestase obstétrica, é uma condição que ocorre exclusivamente durante a gestação e se caracteriza por uma disfunção na excreção da bile pelo fígado, levando ao acúmulo de ácidos biliares e bilirrubina no sangue materno. Essa alteração hepática tende a surgir tipicamente no terceiro trimestre da gravidez e pode provocar sintomas desconfortáveis para a mãe, além de representar riscos importantes para o feto.

Para compreender melhor essa doença, é importante entender o que é a colestase e qual o papel do fígado e das vias biliares nesse processo.

Os glóbulos vermelhos do sangue têm uma vida útil média de aproximadamente 120 dias. Ao final desse período, eles são removidos da circulação, principalmente pelo baço, onde são degradados. Um dos subprodutos liberados nesse processo é a bilirrubina, um pigmento de coloração amarelada derivado da hemoglobina.

Diariamente, milhões de glóbulos vermelhos são destruídos, e a bilirrubina resultante é transportada até o fígado através da corrente sanguínea. Nessa fase, ela é chamada de bilirrubina indireta (ou não conjugada), pois ainda não é solúvel em água. No fígado, ela é convertida em bilirrubina direta (ou conjugada), uma forma hidrossolúvel que pode ser excretada com mais facilidade.

Quando o fígado funciona normalmente, essa bilirrubina direta é eliminada pelos ductos biliares intra-hepáticos, seguindo pelo ducto biliar comum até chegar aos intestinos, onde se mistura às fezes e é eliminada do organismo. Esse fluxo de excreção da bile e seus componentes é essencial para a digestão de gorduras e para a remoção de substâncias tóxicas do corpo.

O termo colestase refere-se a qualquer condição que cause redução ou obstrução do fluxo biliar, prejudicando a eliminação normal da bilirrubina e de outras substâncias presentes na bile. Quando essa obstrução ocorre dentro do fígado, nos pequenos ductos que transportam a bile, chamamos de colestase intra-hepática. Quando a obstrução está fora do fígado, como nos grandes canais biliares ou nas vias biliares extra-hepáticas, trata-se de uma colestase extra-hepática.

Independentemente da localização, a obstrução provoca acúmulo de bilirrubina no sangue e nos tecidos, podendo causar sintomas como icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas), coceira intensa e alterações na coloração das fezes e da urina.

A colestase intra-hepática da gravidez é, portanto, uma forma específica de colestase que ocorre apenas durante a gestação, causada por alterações hormonais e, em muitos casos, por uma predisposição genética. Embora o fígado da gestante esteja estruturalmente normal, sua função de transporte e excreção da bile encontra-se temporariamente comprometida, resultando no acúmulo de ácidos biliares no sangue.

A colestase obstétrica afeta cerca de 1 em cada 100 gestações, embora sua prevalência varie de acordo com a população estudada e fatores ambientais. A colestase gravídica tende a desaparecer espontaneamente logo após o parto, quando os níveis hormonais caem e a função hepática se normaliza.

Causas

O mecanismo exato que leva ao surgimento da colestase intra-hepática da gravidez ainda não está completamente esclarecido. Atualmente, acredita-se que a doença resulte de uma interação complexa entre fatores hormonais, genéticos e ambientais, que afetam a capacidade do fígado de secretar os ácidos biliares adequadamente durante a gestação.

Hormônios da gravidez

Os hormônios sexuais femininos, principalmente o estrogênio e a progesterona, desempenham um papel central no desencadeamento da colestase obstétrica. Durante a gravidez, os níveis desses hormônios aumentam progressivamente, atingindo seu pico no terceiro trimestre — exatamente quando a maioria dos casos de colestase gravídica se manifesta.

Esses hormônios parecem interferir diretamente nos transportadores hepáticos responsáveis pelo fluxo biliar, dificultando a excreção normal dos ácidos biliares e da bilirrubina.

Diversas observações clínicas sustentam essa hipótese:

• A colestase da gravidez ocorre quase exclusivamente no terceiro trimestre, quando os níveis de estrogênio e progesterona estão mais elevados.
• Mulheres que estão grávidas de gêmeos ou múltiplos, e que, portanto, produzem maiores quantidades desses hormônios, apresentam risco aumentado para a colestase obstétrica.
• Em geral, os sintomas desaparecem rapidamente após o parto, com a queda brusca dos níveis hormonais.
• A colestase pode surgir já no primeiro trimestre em mulheres submetidas à estimulação ovariana com hormônios durante tratamentos de fertilidade.
• Mulheres que tomam contraceptivos orais combinados (com estrogênio e progesterona) também podem desenvolver colestase fora do contexto da gravidez, o que reforça o papel dos hormônios como gatilho.

No entanto, apesar dessa associação clara com os hormônios da gestação, eles não são suficientes para causar a doença por si sós — afinal, a colestase acomete apenas cerca de 1% das gestantes.

Predisposição genética

A presença de uma predisposição genética é um fator crucial para que a colestase se manifeste. Essa predisposição ajuda a explicar por que a doença:

• É mais comum em determinadas famílias, com histórico de casos semelhantes em mães, irmãs ou tias.
• Apresenta grande variação de incidência de acordo com a etnia e a região geográfica.

Por exemplo, em países como o Chile e o Uruguai, a incidência de colestase gravídica chega a 2% das gestações, e em mulheres da etnia mapuche (ou araucana) — um grupo indígena sul-americano —, essa taxa pode chegar a 27%. Em contraste, em países europeus ou na América do Norte, a incidência costuma variar entre 0,1% e 0,5%.

Pesquisas identificaram mutações em genes que codificam proteínas envolvidas no transporte de sais biliares, como o gene ABCB4, associado a formas familiares da colestase obstétrica. No entanto, essas mutações não estão presentes em todos os casos, indicando que outros fatores genéticos ainda não completamente identificados também devem estar envolvidos.

Fatores ambientais

Além dos hormônios e da genética, fatores ambientais parecem influenciar a ocorrência da colestase na gravidez:

• A doença é mais frequente no inverno, principalmente em países de clima frio, como Suécia, Finlândia e Chile, sugerindo uma possível relação com níveis baixos de vitamina D ou com variações sazonais no metabolismo hepático.
• A deficiência de nutrientes como selênio e vitamina D já foi associada a maior risco de colestase obstétrica, embora essa relação ainda esteja em investigação.

Resumo dos principais fatores associados à colestase da gravidez:

• Altos níveis de estrogênio e progesterona (principalmente no 3º trimestre ou em gravidez múltipla).
• História familiar ou predisposição genética.
• Etnia (maior incidência em indígenas sul-americanas, por exemplo).
• Uso de hormônios (anticoncepcionais ou fertilização assistida).
• Clima frio e inverno (fatores sazonais).
• Deficiência de vitamina D ou selênio (potencialmente envolvidos).

Sintomas

Os sintomas da colestase intra-hepática da gravidez geralmente começam no terceiro trimestre da gestação, período em que os níveis hormonais estão mais elevados. A manifestação clínica mais precoce e característica da doença é a coceira intensa (prurido), que pode surgir semanas antes de qualquer alteração nos exames de sangue.

Coceira nas mãos e pés

O sintoma mais típico da colestase gravídica é uma coceira intensa localizada inicialmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, sem que haja qualquer lesão visível na pele. Com o passar dos dias, o prurido pode tornar-se mais generalizado, afetando também o tronco, a barriga, o rosto, as pernas e os braços.

A coceira tende a ser mais intensa à noite, atrapalhando o sono e comprometendo a qualidade de vida da gestante. Apesar de inicialmente a pele parecer normal, com o tempo, a fricção constante pode levar a escoriações, vermelhidão e feridas superficiais, secundárias ao ato de coçar.

Importante: a maioria das grávidas apresenta algum grau de coceira no final da gestação, principalmente na barriga, devido ao estiramento da pele. Esse sintoma isolado, leve e localizado não deve ser confundido com colestase, que se caracteriza por prurido intenso, persistente e muitas vezes incapacitante, mesmo na ausência de lesões cutâneas.

Sintomas sistêmicos

Em cerca de 25% das gestantes com colestase, outros sinais e sintomas surgem entre 1 a 4 semanas após o início da coceira. Esses sintomas decorrem do acúmulo de bilirrubina e ácidos biliares na corrente sanguínea e nos tecidos, e incluem:

• Icterícia: coloração amarelada da pele e das mucosas, como os olhos e o interior da boca (leia: Icterícia: causas, sintomas e tratamento).
• Urina escura: com coloração semelhante a chá-preto ou Coca-Cola.
• Fezes muito claras ou esbranquiçadas, que chamamos de hipocolia ou acolia fecal.
• Esteatorreia: presença de gordura nas fezes, que se tornam volumosas, fétidas e difíceis de eliminar.
• Dor abdominal, principalmente no quadrante superior direito, onde fica localizado o fígado (leia: Principais causas de dor abdominal na gravidez).
• Náuseas, perda de apetite e cansaço.
• Sangramentos fáceis ou demora para coagular o sangue, por deficiência na absorção da vitamina K (que depende da bile para ser absorvida).

A icterícia, quando presente, costuma ser leve e transitória, mas indica um grau mais avançado da disfunção hepática. Já os sintomas gastrointestinais e hemorrágicos são menos comuns e tendem a ocorrer nas formas mais graves da colestase.

Quando suspeitar de colestase na gravidez?

A presença de coceira persistente, intensa e localizada nas palmas das mãos e solas dos pés, especialmente quando iniciada no terceiro trimestre, deve levantar suspeita de colestase obstétrica, mesmo que os exames de sangue ainda estejam normais. Nesses casos, o obstetra deve ser informado imediatamente, pois a confirmação do diagnóstico e o início precoce do tratamento são fundamentais para prevenir complicações fetais.

Resumo dos principais sintomas da colestase intra-hepática da gravidez:

• Coceira intensa, principalmente nas mãos e pés (sinal precoce e típico).
• Agravamento do prurido durante a noite.
• Ausência inicial de lesões na pele.
• Icterícia leve, com olhos e pele amarelados (em até 1/4 dos casos).
• Urina escura e fezes claras.
• Náuseas, fadiga, perda de apetite.
• Dor no quadrante superior direito do abdômen.
• Sangramentos anormais em casos mais graves.

Complicações

A colestase intra-hepática da gravidez (CIG) é considerada uma condição benigna para a mãe, mas pode representar riscos importantes para o feto. Embora os sintomas maternos sejam geralmente reversíveis após o parto, as complicações obstétricas e neonatais associadas à doença justificam a necessidade de acompanhamento rigoroso e, muitas vezes, antecipação do parto.

As complicações podem ser divididas em maternas e fetais:

Complicações maternas

Na maioria dos casos, a saúde da mãe não sofre consequências graves. Entretanto, algumas complicações podem ocorrer, especialmente nas formas mais intensas da doença:

O principal risco materno associado à colestase é o sangramento excessivo no parto ou no pós-parto. Isso acontece porque a bile, cuja produção e excreção estão prejudicadas, é essencial para a absorção intestinal da vitamina K, um nutriente fundamental para a coagulação sanguínea.

Quando a excreção biliar é insuficiente, a absorção da vitamina K também se reduz, levando a uma deficiência subclínica ou manifesta, que pode se traduzir em alterações da coagulação e sangramentos inesperados.

Embora esse risco exista, ele é incomum e pode ser prevenido com suplementação oral ou intramuscular de vitamina K, especialmente nas pacientes com fezes gordurosas (esteatorreia) ou alteração nos testes de coagulação.

Outros sintomas maternos, como fadiga, náuseas, perda de apetite, insônia e irritabilidade, não são graves do ponto de vista médico, mas prejudicam significativamente a qualidade de vida da gestante, sobretudo devido à coceira persistente.

Complicações fetais

As complicações fetais são a principal preocupação nos casos de colestase gravídica. Os ácidos biliares acumulados no sangue da mãe atravessam a placenta e podem se acumular no líquido amniótico e nos tecidos fetais, com potencial efeito tóxico.

As complicações mais importantes incluem:

• Parto prematuro espontâneo: a presença de ácidos biliares em níveis elevados (principalmente acima de 40 ou 100 µmol/L) aumenta a frequência de contrações uterinas e pode levar ao início precoce do trabalho de parto. O risco de prematuridade é proporcional à gravidade da colestase.
• Sofrimento fetal agudo e morte fetal intrauterina: é a complicação mais grave da colestase obstétrica. A morte fetal pode ocorrer de forma inesperada e sem sinais prévios de sofrimento, geralmente no final da gestação, mesmo nos casos em que o bem-estar fetal parecia preservado em exames de imagem e cardiotocografia.

Estudos mostram que o risco de morte fetal intrauterina aumenta significativamente quando os níveis de ácidos biliares maternos ultrapassam 100 µmol/L, principalmente após a 37ª semana de gestação.

Por esse motivo, a indução do parto costuma ser indicada entre 36 e 37 semanas, mesmo que a gestante esteja clinicamente estável, com o intuito de reduzir a chance de morte fetal inesperada.

Diagnóstico

O diagnóstico da colestase intra-hepática da gravidez (CIG) é essencialmente clínico-laboratorial, ou seja, depende tanto da avaliação dos sintomas da gestante quanto da confirmação por exames de sangue específicos.

O teste mais importante para confirmar a colestase obstétrica é a dosagem dos ácidos biliares totais no sangue.

Ácidos biliares totais

• Considera-se diagnóstico de colestase quando os níveis de ácidos biliares estão acima de 10 µmol/L.
• Níveis entre 10 e 39 µmol/L indicam colestase leve; entre 40 e 99 µmol/L, colestase moderada; e a partir de 100 µmol/L, colestase grave — essa última com maior risco de morte fetal intrauterina.
• A dosagem deve ser feita em jejum para evitar variações nos níveis.

Importante: os ácidos biliares podem estar elevados antes mesmo de alterações em outros exames hepáticos, por isso sua dosagem é essencial para o diagnóstico precoce.

Transaminases hepáticas (TGO e TGP)

• São frequentemente elevadas na colestase, especialmente a TGP (ALT).
• Embora ajudem no suporte diagnóstico, não são específicas, pois também se alteram em outras doenças do fígado.

Leitura sugerida: Hepatograma e transaminases (TGO, TGP, gama GT e bilirrubinas).

Bilirrubina

• A bilirrubina pode estar ligeiramente aumentada, mas esse achado está presente em menos de 25% das pacientes.
• Quando presente, a icterícia costuma ser leve e transitória.
• A bilirrubina elevada é um achado tardio e menos sensível na colestase gestacional do que a dosagem dos ácidos biliares totais.

Outros exames complementares

• Fosfatase alcalina e GGT (gama-GT) podem ser solicitados, mas seus valores se alteram naturalmente na gravidez, o que limita sua utilidade.
• Exames de função de coagulação (como o tempo de protrombina – TP) podem ser indicados nos casos com esteatorreia ou suspeita de deficiência de vitamina K.

Exclusão de outras causas

Como a coceira pode ocorrer em outras condições durante a gravidez, é importante descartar diagnósticos diferenciais, como:

• Dermatoses específicas da gravidez (por exemplo, PUPPP – pápulas e placas urticariformes pruriginosas da gravidez).
• Hepatites virais (A, B, C, E).
• Pré-eclâmpsia com disfunção hepática ou síndrome HELLP.
• Doenças autoimunes do fígado (mais raras).

Tratamento da colestase obstétrica

O tratamento da colestase intra-hepática da gravidez tem dois objetivos principais:

1. Aliviar os sintomas maternos, especialmente a coceira intensa.
2. Reduzir os riscos de complicações fetais, como parto prematuro e morte intrauterina.

Embora a colestase seja uma condição autolimitada que costuma se resolver após o parto, sua condução durante a gestação exige atenção constante, devido ao risco potencial para o feto.

Ácido ursodesoxicólico

O ácido ursodesoxicólico (AUDC) é atualmente a principal medicação utilizada no tratamento da colestase da gravidez. Trata-se de um ácido biliar sintético que substitui parcialmente os ácidos biliares tóxicos acumulados no organismo, ajudando a restaurar o fluxo biliar e aliviar os sintomas.

Efeitos clínicos do ácido ursodesoxicólico:

• Reduz os níveis de ácidos biliares no sangue.
• Melhora as enzimas hepáticas alteradas, como TGO (AST) e TGP (ALT).
• Alivia a coceira em cerca de 60 a 80% das pacientes.
• Possivelmente reduz o risco de complicações fetais, embora os estudos apresentem resultados variados quanto a esse efeito.

Dose recomendada:

• A dose mais utilizada é de 300 mg, 2 a 3 vezes ao dia, podendo ser ajustada conforme a resposta clínica.
• O tratamento deve ser mantido até o parto.

Estudos mais recentes (como o ensaio clínico PITCHES, publicado no Lancet em 2019) mostraram que, embora o AUDC melhore os sintomas maternos, não houve redução significativa nas taxas de morte fetal ou parto prematuro em comparação com placebo. Ainda assim, diretrizes como as do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e da ACOG continuam recomendando seu uso como primeira linha para alívio do prurido e controle dos ácidos biliares.

Suplementação de vitamina K

Como a colestase pode prejudicar a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, especialmente a vitamina K, há risco de alterações na coagulação sanguínea, com sangramentos durante ou após o parto.

Quando indicar:

• Em casos com esteatorreia (fezes gordurosas).
• Se houver alterações nos testes de coagulação (ex: tempo de protrombina prolongado).
• Quando a colestase for grave e prolongada.

Dose habitual:

• Vitamina K1 (fitomenadiona) 10 mg por via oral, 1 vez ao dia, geralmente nas últimas 2 a 3 semanas antes do parto, ou conforme prescrição médica.

A suplementação de vitamina K no recém-nascido ao nascer é obrigatória em todos os casos, como parte do protocolo padrão de prevenção de doença hemorrágica do bebê.

Devido ao risco de morte fetal súbita e imprevisível — que pode ocorrer mesmo em gestações com exames aparentemente normais —, a decisão sobre quando interromper a gravidez é um dos pontos mais importantes do manejo da colestase obstétrica.

Recomendações atuais para indução do parto

Gravidade da colestase	Nível de ácidos biliares	Indicação de parto
Leve a moderada.	10–99 µmol/L.	Induzir entre 36 e 37 semanas.
Grave.	≥ 100 µmol/L.	Induzir por volta de 34–36 semanas.
Sem controle clínico.	Prurido severo e bilirrubina alta.	Considerar indução antes das 36 semanas.

A decisão deve ser individualizada com base em:

• Resposta ao tratamento.
• Gravidade dos sintomas.
• Evolução dos exames laboratoriais.
• Condição fetal (avaliada por ultrassonografia e perfil biofísico fetal).

A espera até 38 ou 39 semanas não é recomendada na maioria dos casos, mesmo com bom controle dos sintomas, devido ao risco crescente de óbito fetal após a 37ª semana.

Monitoramento da gestação

Além do tratamento medicamentoso e da definição do tempo de parto, é essencial realizar um acompanhamento cuidadoso até a resolução da gestação:

• Dosagem semanal ou quinzenal dos ácidos biliares.
• Ultrassonografias seriadas para avaliação do crescimento e bem-estar fetal.
• Perfil biofísico fetal e cardiotocografia a partir da 32ª–34ª semana.
• Avaliação frequente dos exames hepáticos (TGO, TGP, bilirrubina).

---

Referências

• Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels – American Journal of Obstetrics & Gynecology.
• Intrahepatic cholestasis of pregnancy explained – Society for Maternal-Fetal Medicine.
• Cholestasis Of Pregnancy – American Pregnancy Association.
• Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy – Medscape.
• Intrahepatic cholestasis of pregnancy – UpToDate.
• Approach to liver disease occurring during pregnancy – UpToDate.
• Hepatic, Biliary, and Pancreatic Disorders. in: Williams Obstetrics – Twenty-Fifth Edition. McGraw-Hill Education, 2018.
• Hepatic disorders during pregnancy. In: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2017

---