Sinusite: sintomas, causas e tratamento

O que é sinusite?

Sinusite, ou sinusopatia, é o nome que damos à inflamação dos seios paranasais, também conhecidos como seios da face.

A sinusite pode ser resultado de infecções virais, bacterianas ou fúngicas, alergias ou problemas do sistema imunológico, incluindo as doenças autoimunes.

A sinusite vem habitualmente acompanhada de rinite, que é a inflamação da cavidade nasal, provocando um quadro chamado rinossinusite. Na maioria dos casos, a rinossinusite é provocada por vírus respiratórios, tais como rinovírus, vírus Influenza ou parainfluenza.

O que são os seios paranasais?

Os seios paranasais, também chamados de seios nasais ou seios da face, são cavidades cheias de ar dentro dos ossos do crânio e da face, que se comunicam com a cavidade nasal.

São quatro o número de seios paranasais, a saber:

• Seio frontal.
• Seio etmoidal.
• Seio esfenoidal.
• Seio maxilar.

Os seios da face são estruturas anatômicas importantes, pois desempenham as seguintes funções:

• Umidificação e aquecimento do ar respirado pelo nariz.
• Aumento da ressonância da voz.
• Equilíbrio das pressões intracranianas quando há variações na pressão atmosférica (mergulhos, viagens de avião ou subidas a grandes altitudes).
• Secreção de muco para proteção das vias aéreas superiores.
• Absorção de impacto em casos de trauma (materiais ocos absorvem mais impacto do que materiais maciços).

Os seios paranasais são bilaterais e simétricos, ligam-se à cavidade nasal por pequenos orifícios por onde é drenado o muco produzido.

Quadros de alergia ou gripe, por exemplo, causam edema da mucosa nasal e aumento das secreções, obstruindo facilmente a drenagem dos seios da face. A impossibilidade de escoar o muco produzido leva à congestão dos seios e, consequentemente, à sinusite.

Tipos de rinossusite

A rinossinusite pode acometer qualquer um dos quatro seios paranasais — maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais — e pode ser unilateral ou bilateral.

Classificação da sinusite por duração:

• Aguda: sintomas por menos de 4 semanas.
• Subaguda: sintomas entre 4 e 12 semanas.
• Crônica: sintomas por 12 semanas ou mais, de forma contínua.
• Recorrente: quatro ou mais episódios agudos ao longo de um ano, com intervalos de resolução completa entre as crises.

Origem dos episódios agudos

A maioria das rinossinusites agudas é de origem viral.

Crises de rinite alérgica podem desencadear congestão e obstrução nasal, predispondo a episódios de rinossinusite, mas alergia, por si só, não é infecção.

Em uma minoria dos quadros, o acúmulo e a estase de muco favorecem a proliferação de bactérias que habitam as vias aéreas, levando a rinossinusite bacteriana — situação típica de piora após aparente melhora (“duplo agravamento”) ou de sintomas que persistem além do esperado para um resfriado comum.

Evolução para a forma crônica

A rinossinusite crônica é predominantemente uma doença inflamatória de longa duração e não apenas uma “infecção que não curou”. Pode apresentar exacerbações bacterianas ocasionais, mas a base do problema é a inflamação persistente da mucosa (explicamos a sinusite crônica no final do artigo).

Subtipos clínicos úteis na prática:

• Rinossinusite crônica com pólipos e sem pólipos: a presença de pólipos nasais ajuda a definir condutas e prever resposta ao tratamento.
• Sinusite odontogênica: relacionada a doença/procedimentos dentários em molares superiores, geralmente unilateral.
• Barossinusite: desencadeada por variações de pressão (mergulho, aviação).
• Fúngica (formas específicas): bola fúngica e rinossinusite fúngica alérgica, entre outras.

Sintomas

Os principais sintomas da sinusite aguda são:

• Congestão nasal.
• Corrimento nasal purulento (coriza amarelada).
• Dor de cabeça.
• Dor na face.
• Dor na arcada dentária superior.
• Dor em volta dos olhos.
• Sensação de pressão quando se abaixa a cabeça.
• Ouvidos entupidos.
• Mau hálito.
• Tosse (principalmente noturna).
• Diminuição do paladar e do olfato.

É comum a presença de dor quando fazemos pressão com os dedos sobre os seios nasais, principalmente nos seios frontais e maxilares, que são os mais superficiais.

A maioria dos casos de sinusite viral ou alérgica melhora espontaneamente dentro de 10 dias. Sinusites bacterianas leves também podem ser autolimitadas, mas nos casos mais sintomáticos, com febre alta e coriza purulenta, a cura geralmente só vem com tratamento antibiótico.

Sinusite bacteriana

Quando há contaminação da sinusite por bactérias, é comum surgir febre. Porém, como a gripe pode desencadear sinusopatia e também cursar com febre, nem sempre é fácil fazer a distinção entre uma sinusite viral e uma sinusite bacteriana. Como já foi salientado, a sinusopatia pode começar como uma infecção viral ou um quadro alérgico e, depois de alguns dias, se transformar em sinusite bacteriana.

Em muitos casos, não é possível distinguir uma sinusite viral de uma sinusite bacteriana nos primeiros 10 dias de doença.

A existência de uma rinossinusite bacteriana aguda deve ser suspeitada em pacientes com qualquer uma das seguintes características:

1. Sinais e sintomas de sinusite aguda com duração de 10 ou mais dias sem melhora clínica.
2. Início do quadro já com sintomas mais graves, como febre maior que 39ºC e descarga nasal purulenta, com duração de pelo menos três dias consecutivos.
3. Quadro de sinusopatia aguda que melhora após poucos dias, mas subitamente volta a piorar, surgindo febre, dor na face e coriza purulenta.

Complicações

Como os seios da face apresentam íntima relação com órgãos nobres, como olhos, ouvidos e cérebro, a sinusite bacteriana pode levar a complicações graves.

É importante procurar atendimento médico sempre que houver os seguintes sinais de complicação listados abaixo:

• Febre acima de 39ºC.
• Edema ou vermelhidão na face.
• Edema e vermelhidão em volta dos olhos.
• Visão dupla ou qualquer outra alteração visual.
• Confusão mental.
• Dor de cabeça muito intensa.
• Rigidez de nuca.
• Prostração intensa.

A sinusite bacteriana, apesar de apresentar uma taxa de mortalidade baixa, é uma infecção que não deve ser negligenciada, principalmente quando existem os sinais descritos acima.

Entre as suas possíveis complicações, podemos citar a infecção dos olhos, meningite, abscesso cerebral, infecção da pele ou dos ossos da face, otite e labirintite.

Diagnóstico

O diagnóstico da sinusite quase sempre é clínico, obtido através da história e do exame físico.

Se o médico que estiver atendendo for um otorrinolaringologista, ele pode fazer uma rinoscopia (endoscopia nasal) para tentar visualizar diretamente os seios paranasais e confirmar a suspeita clínica.

Radiografia dos seios da face

Em caso de dúvida, pode-se lançar mão de exames de imagem. A radiografia dos seios da face, muito usada antigamente, não é mais considerada um bom exame, pois a sua sensibilidade é baixa.

Quando o resultado é positivo, como na foto abaixo, que mostra uma sinusopatia do seio maxilar esquerdo, o diagnóstico pode ser confirmado. O problema é que se a radiografia for normal, não dá para descartar a existência da sinusite, pois o exame não consegue detectar até 40% dos casos.

Tomografia computadorizada dos seios da face

O exame de imagem mais utilizado atualmente é a tomografia computadorizada (TC). Compare as imagens abaixo de duas tomografias computadorizadas dos seios da face e veja como a qualidade das imagens é muito superior.

A TC da direita está normal e os seios paranasais estão preenchidos somente com ar (imagem preta). À esquerda, podemos ver uma TC de seios da face evidenciando sinusopatia bilateral, mais evidente no seio maxilar direito, que está completamente tomado por líquido (imagem cinzenta).

As imagens fornecidas pela TC são muito mais bem definidas. Ao contrário do que ocorre na radiografia simples dos seios da face, uma tomografia computadorizada com resultado normal consegue excluir o diagnóstico de sinusite.

Tratamento

A maioria dos casos de sinusite aguda melhora espontaneamente em 7 a 10 dias. O tratamento, portanto, é basicamente sintomático. Mesmo as sinusites bacterianas costumam ter bom prognóstico, pois as complicações são pouco comuns.

Para o tratamento das sinusopatias agudas não bacterianas, estão indicados a lavagem da cavidade nasal com solução salina (soro fisiológico) e aplicação de corticoides nasais em spray. Compressas mornas sobre o rosto podem trazer alívio; já a ingestão vigorosa de líquidos ajuda a diluir as secreções.

Durante as crises, é importante evitar contato com fumaça de cigarro, pois este é um importante fator de irritação das vias aéreas. Além da fumaça, é importante tentar identificar outros estímulos que possam ser irritantes para as vias aéreas, como frio ou produtos químicos de odor forte.

Fora essas orientações, nada mais é muito eficaz. Ao contrário do que a maioria das pessoas pensa, não é necessário se encher de remédios para tratar uma sinusite.

Descongestionantes nasais

Os descongestionantes nasais são geralmente usados em excesso e desnecessariamente. Quando necessário, indica-se o seu uso por no máximo 3 dias, visto que estas drogas estão associadas a recaídas, provocadas por congestão nasal de rebote. O paciente usa o descongestionante, apresenta alívio temporário dos sintomas, mas quando o suspende, a congestão nasal retorna rapidamente, criando-se assim um círculo vicioso.

Anti-histamínicos

O uso de anti-histamínicos (antialérgicos), apesar de ser muito prescrito, não apresenta evidências de benefícios na sinusite. Se não há um processo alérgico por trás, é pouco provável que essa classe de remédios traga algum benefício.

Antibióticos

Os antibióticos têm papel específico na rinossinusite: devem ser usados quando o quadro sugere fortemente origem bacteriana. Em termos práticos, isso costuma acontecer quando os sintomas persistem 10 dias ou mais sem melhora, quando há início muito grave (febre alta, dor facial intensa, secreção claramente purulenta), ou quando ocorre o chamado “duplo agravamento” — o paciente começa a melhorar e, subitamente, volta a piorar. Fora desses cenários, o benefício é mínimo e o risco de efeitos adversos e resistência bacteriana aumenta desnecessariamente.

Quando o uso é indicado, a primeira escolha é amoxicilina com ácido clavulânico, salvo contraindicações. Em adultos, a duração usual é de 5 a 7 dias; em crianças, 10 a 14 dias. É prudente reavaliar o quadro em 48 a 72 horas: se não houver resposta, é importante reconsiderar o diagnóstico (por exemplo, uma rinite alérgica descompensada).

Alguns antibióticos podem ser utilizados para tratar sinusite bacteriana, mas, em geral, não devem ser a primeira opção no tratamento empírico. Exemplos: macrolídeos (azitromicina, claritromicina) e trimetoprim-sulfametoxazol, dado que apresentam maiores taxas de resistência para os agentes habituais da rinossinusite bacteriana, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.

Já as fluoroquinolonas “respiratórias” (levofloxacino, moxifloxacino) devem ficar reservadas para situações específicas — por exemplo, alergia grave à penicilina e seus derivados, falha terapêutica documentada ou infecções complicadas — devido ao perfil de eventos adversos e ao impacto na seleção de resistência.

Em caso de alergia à penicilina, a alternativa depende do tipo de reação. Se não for imediata (não anafilática), pode-se considerar cefalosporinas orais adequadas à idade e ao contexto local de resistência. Se a alergia for imediata, em adultos a doxiciclina pode ser uma opção; quando isso não é possível, avalia-se, caso a caso, o uso de uma fluoroquinolona respiratória sob orientação médica. (Em crianças pequenas, a doxiciclina, em geral, não é indicada.)

Por fim, vale reforçar: antibióticos não encurtam a evolução dos quadros de sinusite de origem viral e não devem ser utilizados “só para garantir”. Na ausência de critérios para origem bacteriana, o manejo adequado inclui analgésicos, corticoide intranasal e lavagem salina de forma regular, observando os sinais de alarme que exigem reavaliação médica.

Se a sinusopatia não tiver características de origem bacteriana, não há motivos para usar antibióticos.

Sinusite crônica (rinossinusite crônica)

A rinossinusite crônica é definida pela presença de sintomas nasossinusais por 12 semanas ou mais, de forma contínua, com predomínio de inflamação da mucosa dos seios paranasais.

Costuma manifestar-se com obstrução nasal, secreção nasal/pós-nasal, dor ou pressão facial e redução do olfato. Diferentemente da forma aguda, não é apenas uma “infecção que não passou”; trata-se, na maior parte dos casos, de um processo inflamatório persistente, que pode sofrer exacerbações ocasionais por bactérias.

A doença pode ocorrer com pólipos nasais (rinossinusite crônica com pólipos) ou sem pólipos. Desvio de septo e outras alterações anatômicas podem favorecer a cronicidade por dificultarem a ventilação e a drenagem dos seios, mas raramente são a causa única do problema.

Entre os fatores associados, destacam-se: rinite alérgica recorrente, asma (incluindo a tríade com intolerância a AINEs), sinusite odontogênica (doença dentária ou procedimentos em molares superiores), infecções fúngicas em formas específicas (bola fúngica, rinossinusite fúngica alérgica), imunodeficiências (incluindo HIV), fibrose cística e discinesia ciliar. O refluxo gastroesofágico pode atuar como fator agravante em parte dos pacientes, mas não é causa universal.

O manejo da sinusite crônica é voltado ao controle de sintomas e da inflamação. As bases do tratamento são a lavagem nasal com solução salina de forma regular e o corticoide intranasal em uso contínuo.

Em fases de piora importante, pode-se recorrer a ciclos curtos de corticoide oral, sempre com acompanhamento médico. Antibióticos ficam reservados somente para exacerbações bacterianas comprovadas. O

O controle das comorbidades (rinite, asma, alergias, foco dentário) é fundamental, assim como evitar irritantes nasais (p. ex., tabaco).

Nos casos refratários, a cirurgia endoscópica funcional pode melhorar a ventilação, a drenagem e facilitar o tratamento tópico. Em pacientes com forma com pólipos e doença persistente apesar do tratamento clínico e cirúrgico, terapias biológicas selecionadas podem ser consideradas pelo especialista (ex.: Dupilumabe (Dupixent®), Omalizumabe (Xolair®) ou epolizumabe (Nucala®).

Por ser uma condição de controle mais complexo, a rinossinusite crônica deve ser acompanhada por otorrinolaringologista. Embora a cura definitiva nem sempre seja possível, a maioria dos pacientes alcança bom controle dos sintomas com o plano terapêutico adequado.

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Referências

• Clinical practice. Acute bacterial sinusitis in children – New England Journal of Medicine
• Adult Rhinosinusitis: Diagnosis and Management – American Family Physician.
• Rhinosinusitis Diagnosis and Management for the Clinician: A Synopsis of Recent Consensus Guidelines – Mayo Foundation for Medical Education and Research.
• Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate
• Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment – UpToDate.
• Chronic rhinosinusitis: Clinical manifestations, pathophysiology, and diagnosis – UpToDate.

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