Endocardite: o que é, sintomas, tratamento e profilaxia

O que é endocardite?

Endocardite é o nome que damos à inflamação das estruturas internas do coração, principalmente das válvulas cardíacas. Se for causada por um agente infeccioso, chamamos endocardite infecciosa; se o agente infeccioso for uma bactéria, o nome mais preciso é endocardite bacteriana.

Também chamamos endocardite quando dispositivos protéticos no coração ficam infectados, tais como válvulas protéticas, marca-passos, desfibriladores implantáveis ​​ou outros cateteres.

A endocardite surge habitualmente quando bactérias circulam na corrente sanguínea e acabam se alojando em uma das válvulas (ou valvas) cardíacas, multiplicando-se e formando o que chamamos vegetação valvar.

A vegetação das valvas é um emaranhado de bactérias, glóbulos brancos, glóbulos vermelhos, fibrinas e restos celulares, que é capaz de destruir a própria válvula e impedir o normal funcionamento do coração.

A endocardite pode ocorrer em corações previamente saudáveis, mas ela é bem mais comum em pacientes com doença em uma ou mais válvulas do coração, ou em indivíduos que possuam dispositivos protéticos, princialmente válvulas cardíacas artificiais.

O que são as valvas cardíacas?

Para entender os sintomas e a gravidade da endocardite, é preciso antes conhecer um pouco da anatomia e da função das válvulas do coração. Acompanhe a explicação com a ilustração abaixo.

O sangue rico em gás carbônico (CO₂) e pobre em oxigênio (O₂) chega ao coração pelas veias cavas inferior e superior. O sangue entra pelo átrio direito, passa pela válvula tricúspide, cai no ventrículo esquerdo, passa pela válvula pulmonar e é lançado em direção aos pulmões pela artéria pulmonar esquerda e direita.

Nos pulmões, o sangue é novamente oxigenado e retorna ao coração pelas veias pulmonares. O sangue agora rico em oxigênio chega ao átrio esquerdo, passa pela válvula mitral, cai no ventrículo esquerdo, passa pela válvula aórtica e é lançado de volta para o resto do corpo através da artéria aorta.

A principal função das valvas cardíacas é impedir o refluxo de sangue de uma câmara cardíaca para outra. Por exemplo, o sangue que passou do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo já não volta mais para o átrio esquerdo porque a válvula mitral não permite. É por conta da ação das valvas que o sangue segue sempre em uma única direção.

As válvulas tricúspide e pulmonar ficam do lado direito do coração enquanto as válvulas mitral e aórtica ficam do lado esquerdo coração. Essa informação será importante mais adiante.

Como surge a endocardite?

Nosso sangue é habitualmente estéril, ou seja, não contém germes circulantes. Quando bactérias alcançam a corrente sanguínea, dizemos que o paciente tem uma bacteremia.

A bacteremia pode surgir sempre que o paciente tiver uma infecção, principalmente se for de algum órgão interno, como pulmões, rins, articulações, intestinos, etc. Infecções graves da cavidade oral e da pele também são fontes frequentes de bactérias no sangue.

A bacteremia é um evento essencial para o surgimento da endocardite. Este é um dos motivos pelo qual não se deve atrasar o tratamento de infecções, sejam elas dentárias, na pele ou em qualquer outro ponto do corpo. Quanto mais tempo uma infecção existir, maior será o risco destes germes alcançarem a circulação sanguínea. Uma vez no sangue, as bactérias podem se deslocar para qualquer ponto do organismo, incluindo as válvulas cardíacas.

A bacteremia é um fator necessário para ocorrer a endocardite. Porém, nem toda bactéria que circula no sangue se aloja no coração. Outros fatores colaboram para o risco de adesão dos agentes infecciosos às valvas cardíacas. São eles:

Usuários de drogas intravenosas

Nos hospitais, toda administração de substâncias por via intravenosa (IV) é feita seguindo rígidos padrões de higiene, exatamente para evitar que bactérias sejam lançadas diretamente na circulação sanguínea.

Esse cuidado raramente ocorre em usuários de drogas intravenosas, como cocaína e heroína. Além da pouca higiene na hora da administração, essas drogas não são estéreis e frequentemente contêm outras substâncias, como talco.

O resultado é a administração de quantidades elevadas de bactérias diretamente na circulação sanguínea e substâncias que podem danificar as válvulas cardíacas. Quanto maior for o número de bactérias circulantes, maior é o risco de endocardite.

Normalmente, a endocardite em usuários de drogas IV é causada pela bactéria Staphylococcus aureus e acomete as válvulas do coração direito, especialmente a válvula tricúspide.

O uso de saliva como diluente de drogas e/ou em equipamentos de injeção aumenta o risco de endocardite por bactérias da flora orofaríngea, incluindo Haemophilus parainfluenzae, Eikenella corrodens e Streptococcus milleri.

Doença cardíaca estrutural

Aproximadamente 75% dos pacientes com endocardite infecciosa têm uma anormalidade cardíaca estrutural preexistente no momento em que a endocardite se desenvolve, especialmente doenças nas válvulas cardíacas, sejam elas adquiridas ou congênitas (de nascença).

A doença valvar inclui lesões das válvulas cardíacas provocadas por quadro anterior de febre reumática, prolapso da válvula mitral (geralmente com regurgitação mitral coexistente), estenose ou insuficiência aórtica.

Outros fatores de risco importantes são os defeitos cardíacos congênitos, como valva aórtica bicúspide, estenose pulmonar, comunicação interventricular, persistência do canal arterial, coarctação da aorta e tetralogia de Fallot.

Válvulas cardíacas artificiais

Todo paciente com uma válvula cardíaca artificial está sob maior risco de desenvolver endocardite. As bactérias têm maior facilidade em aderir a produtos artificiais do que às válvulas nativas. O risco é consideravelmente maior no primeiro ano após a troca das válvulas.

Endocardite de Libman-Sacks

A endocardite de Libman-Sacks é um tipo raro de endocardite, que é de origem não infecciosa, ou seja, não é causada por nenhum germe.

Também chamada endocardite trombótica não bacteriana, essa forma de endocardite caracteriza-se pela deposição de trombos plaquetários estéreis nas válvulas cardíacas, principalmente aórtica e mitral. As principais causas são cânceres em estágio avançado, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolipídio, artrite reumatoide, e grandes queimaduras.

Microbiologia

Uma variedade de microrganismos pode causar endocardite infecciosa. Os três germes mais comuns são espécies das bactérias estafilococos, estreptococos e enterococos.

Os principais germes relacionados à endocardite infecciosa são:

• Staphylococcus aureus: 31%.
• Streptococcus viridans: 17%.
• Enterococos: 11%.
• Estafilococos coagulase-negativos: 11%.
• Streptococcus bovis: 7%.
• Outros estreptococos: 5%.
• Bactérias gram-negativas não HACEK: 2%.
• Fungos: 2%.
• HACEK: 2%. Os organismos nesta categoria incluem vários bacilos gram-negativos: Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae.

Os casos restantes incluem endocardite com cultura negativa (8%).

As endocardites infecciosas causadas pela bactéria Staphylococcus aureus são mais graves e mais agudas, enquanto as endocardites causadas pela família das bactérias Streptococcus ou Enterococcus são mais subagudas (quadro mais arrastado) e têm taxa de mortalidade menor.

Sintomas

O quadro clínico da endocardite bacteriana é muito variável, podendo o paciente apresentar desde sepse grave e insuficiência cardíaca aguda, até quadros mais arrastados de febre de origem obscura, como nos casos das endocardites subagudas.

Os sintomas mais comuns da endocardite são febre e calafrios. Na endocardite subaguda, outros sintomas inespecíficos são comuns, como falta de ar, cansaço, perda do apetite, dores pelo corpo, suores noturnos, etc.

Nos quadros graves de endocardite aguda, a febre e os calafrios são intensos e o paciente rapidamente evolui com sinais de insuficiência cardíaca, com intensa falta de ar, incapacidade de ficar deitado e edemas nas pernas.

Em resumo, os sinais e sintomas mais comuns da endocardite são:

• Febre (até 90% dos casos).
• Sopro cardíaco (até 85% dos casos).
• Falta de ar.
• Calafrios.
• Perda e peso.
• Perda do apetite.
• Esplenomegalia (amento do tamanho do baço).
• Petéquias: pontos avermelhados ou acastanhados que surgem nas extremidades, céu da boca ou conjuntiva dos olhos.
• Lesões de Janeway: manchas avermelhadas e não dolorosas nas palmas das mãos e plantas dos pés.

Complicações

Se não for reconhecida e tratada a tempo, a endocardite infecciosa costuma destruir a válvula cardíaca acometida, levando o paciente a um quadro de insuficiência cardíaca aguda e grave. O coração não consegue funcionar adequadamente se uma das suas válvulas encontra-se destruída.

A endocardite é uma infecção grave, cuja taxa de mortalidade é próxima de 30% (quase um em cada três pacientes com infecção das válvulas cardíacas evoluem para o óbito).

Além da insuficiência cardíaca, que por si só pode levar o paciente ao óbito, a endocardite também pode causar outras graves complicações, tais como:

Embolia séptica

Coágulos de sangue misturados com vegetações podem se desprender da válvula doente e viajar para diversas partes do corpo. Esses pedaços de vegetação que se soltam são chamados êmbolo séptico (leia também: O que é uma embolia? Causas e tipos).

Os êmbolos costumam causar infarto nos tecidos onde eles ficam impactados. São comuns as isquemias nas extremidades dos membros, rins, olhos e baço. As endocardites do lado direito do coração, os êmbolos costumam se alojar nos pulmões, provocado uma embolia pulmonar.

Complicações cerebrais

No caso das endocardites do lado esquerdo do coração, o cérebro é um dos destinos possíveis desses êmbolos que saem das valvas infectadas.

AVC por embolia, hemorragia intracerebral e abcesso cerebral são complicações cerebrais possíveis da endocardite.

Infecções metastáticas

A infecção do coração pode se espalhar por outros órgãos, em um processo que chamamos infecções metastáticas. As mais comuns na endocardite são a osteomielite vertebral, artrite séptica, abscesso esplênico ou abscesso do músculo psoas.

Glomerulonefrite

Nos rins, além do infarto renal pela embolização séptica, a endocardite infecciosa também pode provocar um quadro de glomerulonefrite, que pode evoluir com insuficiência renal aguda e necessidade de hemodiálise.

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente confirmado através do ecocardiograma, que é um exame capaz de identificar a presença de vegetações em uma das válvulas do coração.

O ecocardiograma habitual, chamado ecocardiograma transtorácico, pode ser usado inicialmente, mas ele não é melhor método para o diagnóstico da endocardite. Algumas vegetações menores podem passar despercebidas nesta forma.

O exame mais indicado é ecocardiograma transesofágico, feito por via endoscópica. Esta é a modalidade de ecocardiograma que apresenta as melhores imagens das válvulas do coração.

O tipo de bactéria que está provocando a endocardite é diagnosticado através da hemocultura, que é um exame de sangue que identifica a presença de bactérias circulando na corrente sanguínea.

Tratamento

O tratamento da endocardite é feito obrigatoriamente com antibiótico por via venosa, que devem ser administrados por, no mínimo, quatro semanas. A escolha do antibiótico adequado depende do tipo de bactéria alojada nas válvulas.

Nos casos mais graves, quando há destruição da válvula cardíaca pela infecção, uma cirurgia de troca valvar é necessária, com implantação de uma válvula artificial.

Prevenção

Nos indivíduos sob alto risco de desenvolver endocardite, como explicado mais acima, é indicado o uso profilático de antibióticos antes de procedimentos que possam predispor a bacteremias.

Em geral, indica-se uma dose única de 2 gramas de amoxicilina ou 500 mg de azitromicina 1 hora antes de procedimentos dentários ou respiratórios.

Segundo o mais recente guideline da American Heart Association, atualizado em 2007, apenas os seguintes pacientes devem fazer profilaxia:

• Portadores de válvulas artificiais.
• Pacientes com história prévia de endocardite.
• Doença valvar em transplantados cardíacos.
• Pacientes com doenças cardíacas congênitas.

Nem todos os fatores de risco são graves o suficiente para se indicar profilaxia. Prolapso de válvula mitral, mesmo com sinais de regurgitação, e lesões simples das válvulas, como estenoses e regurgitações, por exemplo, não são indicações para uso de antibiótico profilático.

Quais são os procedimentos de risco?

• Procedimentos dentários com manipulação de gengiva, mucosa oral ou região periapical dos dentes.
• Procedimentos respiratórios que envolvam incisão ou biópsia, como broncoscopia com biópsia, remoção de amígdalas ou adenoides.
• Pacientes submetidos a procedimento cirúrgico para tratamento de pele infectada ou tecido musculoesquelético devem receber antibioticoterapia com atividade contra a flora bacteriana cutânea.
• Pacientes submetidos à cirurgia para colocação de próteses valvares cardíacas, materiais protéticos intravasculares ou intracardíacos devem receber profilaxia antimicrobiana para prevenção de endocardite e infecção do sítio cirúrgico.

Procedimentos gástricos e urinários, como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, colocação de cateter duplo J, biópsia ou cirurgia de próstata não são procedimentos de risco para endocardite.

Sexo anal é fator de risco para endocardite?

Não, sexo anal não provoca endocardite. Isso é apenas um dos muitos mitos espalhados pela Internet. Não há nenhum estudo científico que tenha comprovado qualquer relação direta entre qualquer tipo de sexo e a endocardite.

A relação entre sexo anal e endocardite é tão absurda que o tópico nem sequer é mencionado em nenhum dos vários guidelines internacionais sobre a doença. É um assunto restrito às redes de desinformação na Internet sem nenhuma base científica.

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Referências

• Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications – A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.
• Prevention of Infective Endocarditis – Guidelines From the American Heart Association.
• 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis – European Heart Journal.
• Overview of management of infective endocarditis in adults – UpToDate.
• Clinical manifestations and evaluation of adults with suspected native valve endocarditis – UpToDate.
• Right-sided native valve infective endocarditis – UpToDate.
• Native valve endocarditis: Epidemiology, risk factors, and microbiology – UpToDate.
• Imagens: Depositphotos.

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