Artrite reumatoide: o que é, sintomas e tratamento

O que é artrite reumatoide?

A artrite reumatoide (CID-10: M05; CID-11: FA20) é uma doença inflamatória crônica, que acomete mais as mulheres adultas e pode atacar vários órgãos e tecidos do corpo, mas apresenta uma clara preferência pelas articulações, principalmente as dos membros superior e inferior.

O que é artrite?

Damos o nome de artrite à inflamação de uma ou mais articulações. Uma articulação com artrite se apresenta inchada, avermelhada, quente e extremamente dolorida.

Quando apenas uma articulação está inflamada, chamamos de monoartrite. Quando ocorre inflamação de várias articulações, estamos diante de uma poliartrite. A artrite pode ainda ser simétrica quando acomete simultaneamente duas articulações irmãs, como joelhos, punhos, tornozelos, etc.

A articulação é a região onde há conexão de dois ou mais ossos distintos. Exemplos: joelhos, cotovelo, punhos, tornozelo, ombros, etc.

As articulações ao longo do corpo não são todas iguais. Algumas articulações são conectadas por um tecido fibroso, que cola um osso ao outro, tornando-os imóveis, como nos ossos do crânio; outras são ligadas por cartilagens e permitem uma pequena mobilidade, como os discos vertebrais que unem as vértebras da coluna; há ainda as articulações móveis, que são normalmente ligadas por uma cartilagem e uma bolsa cheia de líquido (líquido sinovial), permitindo amplo movimento dos ossos com mínimo atrito entre eles, como nos casos dos joelhos, cotovelos, ombros, etc.

Quando a articulação se apresenta inflamada, damos o nome de artrite. Quando a articulação se encontra dolorida, mas sem sinais clínicos de inflamação (inchaço, calor e rubor), dizemos haver uma artralgia (leia: Diferenças entre artrite e artrose).

Várias outras doenças acometem as articulações, manifestando-se com quadros de artrite, fazendo parte do diagnóstico diferencial da artrite reumatoide, entre elas, podemos citar:

• Lúpus.
• Gota.
• Osteoartrite.
• Artrite séptica (infecção da articulação).
• Artrite psoriásica.
• Doença de Still.
• Espondilite anquilosante.
• Febre reumática.

Uma característica típica da inflamação articular da artrite reumatoide é o acometimento da sinóvia, tecido cheio de líquido que se localiza no centro das articulações, servindo para diminuir o atrito entre os ossos, como uma espécie de óleo lubrificante.

Não se sabe ainda o que causa a artrite reumatoide, mas fatores autoimunes estão presentes. (leia: Doenças autoimunes: causas, sintomas e tratamento). Por que o organismo passa a atacar as próprias articulações ainda é um mistério, mas o resultado é a destruição de tecidos pelo próprio sistema imune. Fatores genéticos parecem ser importantes e a presença de determinados genes está associada a um maior risco de se desenvolver a doença. Parentes de 1º grau apresentam até três vezes mais chances de também apresentar AR.

A artrite reumatoide é mais comum em mulheres e em caucasianos (brancos). O pico de aparecimento da doença é entre 30 e 55 anos. Até 5% das mulheres acima de 65 anos apresentam AR.

O ato de fumar está associado a um maior risco de AR e a uma maior gravidade da doença. A nuliparidade (ausência de filhos) também parece ser outro fator de risco.

Sintomas

O quadro de artrite reumatoide costuma iniciar-se de forma insidiosa, com sintomas leves e pouco específicos, como cansaço, dor muscular, perda de peso, febre baixa, formigamento nas mãos e, por vezes, pequenas dores articulares. É muito comum haver um intervalo de meses entre o início dos sintomas e a procura por atendimento médico.

Quando o quadro de artrite se inicia, ele é caracteristicamente uma poliartrite simétrica. As articulações das mãos são, em geral, as primeiras a serem acometidas.

Conforme a doença progride, mais articulações são acometidas. Punhos, ombros, joelhos, pés, tornozelos, coluna, articulação da mandíbula, quadril e outras podem ser atacadas pelo sistema imune. Os sintomas podem ser cíclicos, alternando-se períodos de melhora com momentos de grande piora, ou contínuos. Se não houver tratamento, deformidades podem surgir ao longo do tempo.

Uma lesão típica da AR deformante é desvio lateral dos dedos associado a uma deformidade chamada pescoço de cisne.

O acometimento das articulações é típico, mas a artrite reumatoide é uma doença sistêmica que pode também se apresentar com inflamação do pericárdio (membrana que envolve o coração), inflamação do pulmão e da pleura, inflamações dos olhos, lesões nos nervos periféricos, aumento do baço, sinais de vasculite e formação de nódulos subcutâneos, principalmente na região do antebraço e cotovelo.

Pacientes com artrite reumatoide apresentam maior risco para infarto do miocárdio e para síndrome do túnel do carpo.

Critérios diagnósticos

O Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu critérios para AR. Para se fechar o diagnóstico, o paciente precisa ter pelo menos 4 dos 7 critérios abaixo:

• Rigidez matinal: rigidez das articulações ao acordar com duração de pelo menos 1 hora.
• Artrite em pelo menos 3 articulações simultaneamente.
• Artrite de mãos e punhos.
• Artrite simétrica.
• Nódulos subcutâneos.
• Fator reumatoide (FR) positivo em análise de sangue.
• Alterações típicas de AR nas radiografias de mãos e punhos.

Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas. Esses critérios só servem para pacientes com doença plenamente estabelecida. Como já foi dito, no início do quadro, esses achados podem não estar presentes.

A artrocentese é a coleta de líquido sinovial através da punção com agulha de uma articulação inflamada. Este exame serve para avaliar a composição do líquido sinovial e descartar outras causas de artrite. A artrocentese também pode ser usada para injetar medicamentos para alívio da artrite.

Exames: pesquisa de autoanticorpos no sangue

Até 80% dos pacientes com artrite reumatoide apresentam pesquisa positiva do Fator Reumatoide (um autoanticorpo). Esse anticorpo sozinho, porém, não é suficiente para se estabelecer o diagnóstico. Outras doenças como lúpus, Sjögren e crioglobulinemia também podem apresentar fator reumatoide positivo. Além disso, até 10% da população saudável pode ter FR positivo sem isso indicar qualquer doença.

Um novo anticorpo foi descoberto recentemente. Trata-se do anti-CCP. Este anticorpo é mais específico para a artrite reumatoide que o Fator Reumatoide, sendo que até 95% dos pacientes com resultado positivo têm AR.

Quando os autoanticorpos estão presentes, há um maior risco de doença mais grave e deformante.

O FAN (fator antinuclear) pode estar positivo em até 40% dos casos. Este é um anticorpo que ajuda pouco no diagnóstico da artrite reumatoide, já que costuma estar positivo em várias outras doenças que cursam com artrite e, portanto, fazem parte do diagnóstico diferencial. No entanto, ele serve para sugerir a presença de uma doença autoimune como causa dos sintomas.

Tratamento

A artrite reumatoide é uma doença crônica autoimune, que ainda não tem cura definitiva. No entanto, os tratamentos disponíveis atualmente permitem controlar os sintomas, reduzir a inflamação e, principalmente, prevenir a progressão para deformidades articulares incapacitantes.

O tratamento da AR deve ser sempre conduzido por um reumatologista, médico especializado nas doenças autoimunes e inflamatórias das articulações. A abordagem precoce e individualizada é essencial para garantir melhor qualidade de vida ao paciente.

Tratamento não medicamentoso

Embora a base do tratamento da AR seja medicamentosa, medidas não farmacológicas desempenham um papel importante no controle da doença e no bem-estar do paciente. Entre elas, destacam-se:

• Exercícios físicos supervisionados, que ajudam a preservar a mobilidade, força muscular e saúde cardiovascular;
• Fisioterapia, para manter ou recuperar a função das articulações comprometidas;
• Acompanhamento nutricional, especialmente nos casos com sobrepeso, obesidade ou dislipidemia, que podem agravar o quadro clínico;
• Não existe uma dieta específica comprovadamente eficaz para a artrite reumatoide, embora uma alimentação equilibrada e anti-inflamatória possa ser benéfica.

Tratamento medicamentoso

O tratamento farmacológico é o pilar fundamental no controle da artrite reumatoide. Os medicamentos visam reduzir a inflamação, controlar os sintomas e evitar danos permanentes nas articulações. Existem diferentes classes de medicamentos, escolhidas conforme a gravidade da doença e a resposta ao tratamento.

Anti-inflamatórios não esteroides (AINES)

Os anti-inflamatórios, como o Ibuprofeno e o naproxeno, são usados para aliviar dor e rigidez nas articulações. Apesar de ajudarem nos sintomas, não alteram a progressão da doença nem previnem deformidades. Seu efeito pleno pode demorar algumas semanas e o uso prolongado está associado a efeitos colaterais gastrointestinais, renais e cardiovasculares (leia: Anti-inflamatórios (AINE) fazem mal para os rins?).

Glicocorticoides (corticoides)

Glicocorticoides, como a prednisona, possuem ação anti-inflamatória potente e rápida. Podem ser administrados por via oral ou injetados diretamente nas articulações afetadas. São úteis no início do tratamento, em associação com os DMARDs, para controle mais imediato dos sintomas. No entanto, devem ser usados com cautela, pois o uso prolongado está associado à osteoporose, hipertensão, diabetes, ganho de peso, entre outros efeitos adversos.

Drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DMARDs)

DMARDs são os medicamentos que modificam o curso da doença, controlando o processo inflamatório e prevenindo danos articulares irreversíveis. Os efeitos são percebidos após algumas semanas a meses de uso contínuo.

Os DMARDs se dividem em três grandes grupos:

1. DMARDs sintéticos convencionais

São os medicamentos mais antigos e amplamente utilizados, principalmente na fase inicial da doença. Os principais são:

• Metotrexato (droga de primeira escolha na maioria dos casos).
• Sulfassalazina.
• Hidroxicloroquina.
• Leflunomida.

Esses medicamentos exigem monitoramento laboratorial regular, pois podem afetar fígado, medula óssea ou outros órgãos.

2. DMARDs biológicos

São medicamentos produzidos por biotecnologia que bloqueiam moléculas específicas do sistema imune envolvidas no processo inflamatório. Atuam mais rapidamente que os DMARDs convencionais, com resposta em até duas semanas em alguns casos. Os principais incluem:

• Etanercepte (Enbrel®).
• Infliximabe (Remicade®).
• Adalimumabe (Humira®).
• Anakinra (Kineret®).
• Abatacepte (Orencia®).
• Rituximabe (Rituxan®).

Essas medicações são geralmente indicadas quando não há resposta satisfatória aos DMARDs convencionais. São de alto custo, mas alguns já estão disponíveis no SUS para pacientes com indicação formal.

3. DMARDs sintéticos alvo-específicos (inibidores da JAK)

Mais recentemente, surgiram os inibidores da enzima Janus quinase (JAK), que são medicamentos orais com ação anti-inflamatória potente e de início rápido. Entre os principais representantes estão:

• Tofacitinibe.
• Baricitinibe.
• Upadacitinibe.

Por serem medicamentos imunossupressores, também exigem monitoramento rigoroso.

Estratégia “Treat-to-Target” (tratar para atingir metas)

O tratamento da artrite reumatoide segue atualmente a abordagem conhecida como treat-to-target (T2T). Isso significa que o objetivo é atingir e manter a remissão clínica da doença ou, ao menos, atividade inflamatória mínima.

Para isso, o médico realiza avaliações periódicas e ajusta o tratamento conforme a resposta, visando o melhor controle possível da doença no menor tempo.

Medicina alternativa e terapias complementares

Até o momento, nenhum tratamento alternativo demonstrou eficácia superior ao placebo no controle da artrite reumatoide. Isso inclui suplementos como colágeno, cartilagem de tubarão, além de terapias como homeopatia, acupuntura ou uso de pulseiras magnéticas.

Apesar de algumas abordagens complementares proporcionarem bem-estar subjetivo, elas não substituem os tratamentos médicos comprovadamente eficazes. Toda prática complementar deve ser discutida com o reumatologista, para garantir segurança e evitar prejuízo ao tratamento convencional.

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Referências

• Canadian Rheumatology Association Recommendations for Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs – Journal of Rheumatology.
• 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis – American College of Rheumatology.
• EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update – British Medical Journal.
• Rheumatoid arthritis in adults: management – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
• Clinical manifestations of rheumatoid arthritis – UpToDate.
• Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis – UpToDate.
• Initial pharmacologic management of rheumatoid arthritis in adults – UpToDate.
• Overview of the management of rheumatoid arthritis in adults – UpToDate.
• Goldman L, et al., eds. Rheumatoid arthritis. In: Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2016.

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