Febre reumática: causas, sintomas e tratamento

Introdução

A febre reumática, conhecida popularmente como reumatismo no sangue, é uma complicação que pode surgir após um quadro de faringite causado pela bactéria Streptococcus pyogenes.

Nas regiões menos desenvolvidas do mundo, estima-se que cerca de 20 milhões de pessoas sofram de febre reumática, sendo esta a principal causa de morte de origem cardíaca na população abaixo dos 50 anos. É uma doença que ocorre principalmente na população jovem, com pico de incidência entre os 5 e 15 anos de idade. A febre reumática é pouco comum em adultos.

Neste artigo explicaremos o que é a febre reumática (reumatismo no sangue), quais são os seus sintomas, suas causas e as opções de tratamento e prevenção.

O que é a febre reumática?

A febre reumática é uma doença inflamatória que ataca o coração e suas válvulas, levando à sua progressiva destruição. É uma complicação de infecções comuns da garganta, como a faringite estreptocócica e a escarlatina, causadas pela bactéria Streptococcus pyogenes (Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield).

A história acontece da seguinte maneira: uma pessoa jovem adquire uma faringite ou amigdalite comum, daquelas com febre, dor de garganta e pus nas amígdalas. Este paciente acaba por não procurar atendimento médico e não recebe o tratamento com antibióticos, como seria suposto. Com o passar dos dias, o seu sistema imune consegue controlar a infecção e a faringite pode desaparecer.

Todavia, a bactéria Streptococcus pyogenes possui uma proteína muito semelhante àquela existente em alguns tecidos do nosso corpo, como válvulas cardíacas, articulações, sistema nervoso e pele. Ao tentar controlar a infecção bacteriana, o nosso sistema imune pode acabar produzindo anticorpos contra essa proteína que, além de atacar a bactéria, acaba também por atacar indevidamente todos esses outros tecidos, levando à sua destruição.

A febre reumática costuma surgir após 1 a 4 semanas do início da infecção de garganta pelo Streptococcus pyogenes.

Antes de seguirmos em frente, algumas ressalvas são importantes:

• Nem toda faringite não tratada apresentará a febre reumática como complicação. Vários germes podem causar dor de garganta, incluindo vários tipos de bactérias e vírus. A febre reumática é causada apenas pelo Streptococcus pyogenes.
• Entre a espécie Streptococcus existem vários tipos de bactérias, como o Streptococcus pneumoniae, que causa pneumonia, o grupo Streptococcus viridans, que causa endocardite e outras. Mesmo entre o Streptococcus pyogenes, existem várias cepas diferentes e nem todas parecem ser capazes de causar febre reumática.
• Além da bactéria específica, parece também ser necessária uma predisposição genética dos pacientes para se desenvolver febre reumática.

Portanto, para se ter febre reumática, é preciso ter uma predisposição individual e uma infecção de garganta por cepas específicas do Streptococcus pyogenes. Além disso, é preciso que o paciente não receba tratamento adequado com antibióticos.

Quais são os sintomas da febre reumática?

A febre reumática costuma surgir com um quadro de febre alta que vem acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

Poliartrite migratória

A poliartrite da febre reumática é o sintoma mais comum da doença e acomete 3 em cada 4 pacientes.

Artrite é um quadro de inflamação das articulações, como, por exemplo, joelhos, cotovelos, punhos, tornozelos, etc. Os sintomas da artrite consistem em inchaço, vermelhidão, calor local e intensa dor.

Chamamos de poliartrite quando a artrite acomete várias articulações ao mesmo tempo. Já o termo “migratória” indica que a inflamação vai mudando de articulação ao longo dos dias.

Portanto, uma poliartrite migratória é uma inflamação de várias articulações do corpo, que muda de local com o passar dos dias.

Cardite

A febre reumática ataca todo o coração, incluindo pericárdio (membrana que o envolve), miocárdio (músculo cardíaco) e as válvulas cardíacas.

Os sintomas do acometimento cardíaco incluem dor torácica, principalmente quando se respira fundo, cansaço aos esforços e surgimento de um sopro no coração, sinal que indica lesão em uma das suas válvulas.

A lesão das válvulas do coração pode ser grave o suficiente para causar insuficiência cardíaca.

A cardite é a complicação mais grave da febre reumática e ocorre em cerca de 40 a 50% dos casos. A cardite e a artrite costumam ser, após a febre, os dois primeiros sintomas da febre reumática.

Coreia de Sydenham

O acometimento do sistema nervoso central pela febre reumática causa a coreia, uma alteração neurológica que se manifesta com movimentos involuntários dos braços, pernas e da cabeça, fraqueza muscular e alterações do discurso. A coreia desaparece durante o sono.

No vídeo abaixo, é possível ver uma menininha que teve febre reumática e apresenta coreia de Sydenham.

A coreia de Sydenham, também chamada de dança de São Vito, é mais comum em mulheres e pode aparecer somente após 8 meses da infecção de garganta. Ocorre em 5 a 10% dos casos de febre reumática.

A coreia pode ser o primeiro sintoma. Em alguns pacientes, ela surge sem que haja sinais de cardite ou artrite associados.

Nota: a menina do vídeo acima recuperou totalmente a sua coordenação após alguns meses e não ficou com sequelas.

Nódulos subcutâneos

A presença de nódulos subcutâneos é outra manifestação típica da febre reumática.

Estes nódulos costumam ser indolores, endurecidos, sem sinais inflamatórios, medindo entre 0,5 e 2 cm. Podem surgir vários, mas a média é entre 3 e 4 nódulos distribuídos principalmente no cotovelo, punhos e joelhos. Normalmente, desaparecem após 1 mês.

Os nódulos subcutâneos ocorrem em 10% dos casos e somente naqueles que também apresentam cardite. Esses nódulos da febre reumática são muito parecidos com aqueles da artrite reumatoide.

Eritema marginado

O eritema marginado é um rash avermelhado, evanescente, que acomete principalmente os tronco e partes dos membros. Costuma ficar mais evidente em temperaturas quentes e pode durar anos, aparecendo e desaparecendo ao longo do tempo.

O eritema marginado ocorre em 5% dos casos e, assim como os nódulos subcutâneos, também costuma estar associado a cardite.

Curso da doença

Na maioria dos casos de febre reumática, o episódio agudo dura em torno de 6 semanas. Em 90% dos casos, os sintomas desaparecem em no máximo 3 meses.

A coreia de Sydenham costuma melhorar em 3 a 4 meses, porém, em alguns pacientes, pode levar até 2 anos.

O principal problema da febre reumática são as sequelas cardíacas. Uma vez que a válvula esteja lesada, ela não se regenera. As lesões valvulares podem levar à insuficiência cardíaca e favorecem o aparecimento da endocardite. Com frequência, o paciente com lesão valvar reumática necessita de cirurgia para trocar a válvula cardíaca afetada.

Quem já teve um episódio de febre reumática apresenta um alto risco de reincidência toda vez que surge uma nova faringite, sendo necessário tratamento antibiótico profilático (explico mais abaixo).

Anticorpo antiestreptolisina O (ASLO)

Um exame que pode ser feito para saber se o paciente teve contato recente com a bactéria que causa a febre reumática é a dosagem do anticorpo antiestreptolisina O, conhecido também pela sigla ASLO. Valores elevados de ASLO indicam que houve um contato recente com a bactéria Streptococcus. O ASLO começa a se elevar após 1 semana de infecção pelo Streptococcus e atinge o seu pico ao redor da 5ª ou 6ª semana, época em que o paciente já desenvolveu sintomas de febre reumática.

Diagnóstico da febre reumática: critérios de Jones

O diagnóstico da febre reumática é baseado nos critérios de Jones, estabelecidos inicialmente na década de 1940 e atualizados pela American Heart Association (AHA), com a versão mais recente publicada em 2015. Esses critérios ajudam médicos a identificar corretamente os casos da doença, especialmente em regiões onde a febre reumática ainda é comum.

Para confirmar o diagnóstico, é necessário haver evidência de infecção recente por Streptococcus pyogenes (como um teste de ASLO positivo ou cultura de orofaringe) associada a:

• 2 critérios maiores, ou
• 1 critério maior + 2 critérios menores

Os critérios maiores são:

• Cardite (clínica ou subclínica).
• Poliartrite ou monoartrite (em populações de risco).
• Coreia de Sydenham.
• Eritema marginado.
• Nódulos subcutâneos.

Os critérios menores incluem:

• Febre.
• Artralgia (dor articular, sem sinais de inflamação).
• Aumento de marcadores inflamatórios (PCR e VHS elevados).
• Prolongamento do intervalo PR no eletrocardiograma.

A AHA recomenda que os critérios sejam adaptados conforme o risco da população. Em áreas com alta prevalência de febre reumática (como em muitos países em desenvolvimento), aceita-se, por exemplo, monoartrite como critério maior, enquanto em populações de baixo risco exige-se poliartrite.

Além disso, o uso do ecocardiograma tem se tornado padrão para detectar cardite subclínica, mesmo quando não há sopro cardíaco evidente ao exame físico.

Importante: Os critérios de Jones servem para diagnóstico de febre reumática aguda. A doença cardíaca reumática crônica, que surge como sequela tardia, é diagnosticada principalmente por ecocardiograma e história clínica.

Tratamento da febre reumática

Prevenção primária

O tratamento da febre reumática baseia-se, sobretudo, na prevenção primária, ou seja, na identificação precoce e no tratamento adequado das infecções de garganta causadas pela bactéria Streptococcus pyogenes — especialmente a faringite estreptocócica.

O uso de antibióticos, principalmente a penicilina, dentro dos primeiros 7 a 9 dias do início dos sintomas, é altamente eficaz para erradicar a bactéria e prevenir o desenvolvimento da febre reumática. O ideal é que o antibiótico seja iniciado até o 7º dia da doença, antes que o sistema imunológico inicie a resposta inflamatória anormal que caracteriza a febre reumática.

Dois dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença são:

• A não prescrição de antibióticos quando indicados, principalmente em pacientes jovens com sinais sugestivos de infecção estreptocócica.
• A interrupção precoce do tratamento antibiótico, mesmo que os sintomas de faringite tenham desaparecido.

Tratamento do episódio agudo

Quando a febre reumática já está instalada, o tratamento passa a ser paliativo e de suporte, com o objetivo de reduzir a inflamação, aliviar os sintomas e prevenir a progressão das complicações, principalmente as cardíacas. Atualmente, não existe uma terapia específica capaz de impedir ou reverter as lesões das válvulas cardíacas causadas pela resposta autoimune.

As medidas terapêuticas incluem:

• Antibióticos: apesar de a infecção inicial já ter regredido, é indicado administrar antibióticos (geralmente penicilina benzatina intramuscular ou penicilina oral por 10 dias) para erradicar possíveis focos residuais da bactéria e reduzir o risco de recorrência.
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): fármacos como o ácido acetilsalicílico (aspirina) ou o naproxeno são usados para o controle da febre e da artrite, com boa resposta clínica.
• Corticosteroides: em casos de cardite moderada a grave, especialmente quando há sinais de insuficiência cardíaca, o uso de corticoides, como a prednisona, pode ser necessário para controlar a inflamação miocárdica e pericárdica.
• Suporte clínico individualizado: Pacientes com manifestações neurológicas (como a coreia de Sydenham) ou complicações cardíacas graves podem precisar de acompanhamento especializado com neurologista, cardiologista ou reumatologista pediátrico, além de reabilitação e, eventualmente, cirurgia para correção de lesões valvares irreversíveis.

O tempo de recuperação varia de acordo com a gravidade do quadro. Em casos leves, os sintomas desaparecem em algumas semanas; já em quadros com complicações cardíacas ou neurológicas, a recuperação pode ser mais prolongada.

Prevenção secundária da febre reumática

A prevenção secundária tem como objetivo evitar novos surtos de febre reumática em pacientes que já apresentaram um episódio da doença. A cada nova infecção estreptocócica, o risco de recorrência e de agravamento das lesões cardíacas aumenta consideravelmente.

Por isso, é indicada a profilaxia antibiótica contínua com penicilina benzatina intramuscular (Benzetacil®), aplicada a cada 3 ou 4 semanas, de forma rigorosa e prolongada.

Duração da profilaxia

A duração da profilaxia depende da presença ou não de sequelas cardíacas:

• Sem lesão cardíaca: até os 21 anos de idade ou pelo menos 5 anos após o último surto (o que for mais longo).
• Com lesão valvar cardíaca leve: até os 25 a 30 anos de idade ou 10 anos após o último surto.
• Com valvulopatia significativa ou cirurgia valvar: a profilaxia deve ser mantida até os 40 anos de idade, podendo ser estendida indefinidamente, dependendo da avaliação do cardiologista.

Nos casos em que a injeção de penicilina benzatina não pode ser administrada (por alergia ou indisponibilidade), pode-se optar por antibióticos orais, como a penicilina V ou azitromicina, embora a adesão seja mais difícil devido à necessidade de uso diário.

A adesão correta à profilaxia secundária é um dos fatores mais importantes para reduzir a carga da febre reumática e suas complicações em longo prazo, principalmente nos países em desenvolvimento, onde a doença ainda é endêmica.

Perguntas frequentes sobre febre reumática (FAQ)

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