Amebíase (infecção por Entamoeba histolytica)

O que é amebíase?

Amebíase é o nome da doença causada pela ameba Entamoeba histolytica, que pode causar graves sintomas gastrointestinais, como dor abdominal, diarreia sanguinolenta e abscesso no fígado.

A ameba é um organismo unicelular. Ela pertence ao grupo dos protozoários, especificamente ao filo Amoebozoa. As amebas são compostas por uma única célula que realiza todas as funções vitais, incluindo movimento, alimentação, excreção e reprodução. Elas se movem e se alimentam por meio de pseudópodes, que são extensões temporárias de sua membrana celular.

A amebíase é uma infecção que ocorre no mundo inteiro, mas é mais comum em regiões pobres e com saneamento básico precário.

Nota: nem todas as amebas são patogênicas, ou seja, capazes de provocar doença. Não confunda a Entamoeba histolytica com outras amebas inofensivas, tais como Endolimax nana ou Entamoeba coli (ao final do artigo listamos as principais amebas que são inofensivas aos seres humanos).

Como se pega ameba?

A amebíase intestinal é uma doença que ocorre quando o indivíduo se contamina com a ameba Entamoeba histolytica. A transmissão é feita pela via fecal-oral, ou seja, uma pessoa contaminada elimina o parasita nas fezes, e outra, de algum modo, acaba engolindo-o.

Esse modo de transmissão pode se dar de diversas maneiras, principalmente através do consumo de água ou alimentos contaminados. A transmissão pode ocorrer, por exemplo, quando uma pessoa evacua, não lava as mãos adequadamente e prepara alimentos para outros. Banhar-se ou consumir água de locais com más condições sanitárias também são um fator de risco para amebíase.

Pessoas que moram no mesmo domicílio de pacientes infectados apresentam alto risco de contaminação, uma vez que os cistos da ameba são bastante resistentes, podendo contaminar objetos de uso comum e sobreviver neles durante vários dias.

Qualquer contato com fezes contaminadas pode causar a transmissão, incluindo pessoas que têm relação sexual anal, seguida de sexo oral.

Ciclo de vida da Entamoeba histolytica

A Entamoeba histolytica eliminada nas fezes encontra-se na forma de cistos, que são muito resistentes a meios hostis, podendo sobreviver no ambiente por vários meses. A ingestão de um único cisto de Entamoeba histolytica é suficiente para contaminar o paciente.

O cisto, após ser ingerido, passa incólume pela acidez do estômago e muda para a forma trofozoíta ao chegar nos intestinos. Quando alcançam o cólon, os trofozoítas se aderem à sua parede e passam a colonizá-la. Na maioria dos casos, a Entamoeba histolytica tem um comportamento comensal, isto é, vive em harmonia com o hospedeiro, alimentando-se dos nossos alimentos e não produzindo sintomas.

Os trofozoítas se multiplicam no cólon de forma binária e voltam a formar cistos, que são eliminados nas fezes. O paciente contaminado elimina a Entamoeba histolytica em forma de cistos e trofozoítas, mas apenas os primeiros são capazes de sobreviver no ambiente. Mesmo que outro indivíduo venha a ingerir a forma trofozoíta, esta não é capaz de provocar doença, pois é destruída pela acidez estomacal. Portanto, apenas os cistos de Entamoeba histolytica conseguem provocar doença.

Doença amebíase

Em cerca de 90% dos casos, o paciente contaminado se torna um portador assintomático da ameba. Porém, por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos, em uma pequena parte dos pacientes contaminados, a Entamoeba histolytica pode ter um comportamento agressivo, invadindo a parede do cólon, destruindo as células epiteliais e provocando grande inflamação intestinal, o que leva à diarreia sanguinolenta e outros sintomas de amebíase que serão expostos mais adiante.

A ameba também pode atravessar a parede do cólon e cair na circulação sanguínea, indo se alojar em outros órgãos, como fígado, pulmões e cérebro.

Não sabemos exatamente por que, em uma minoria dos casos, a amebíase se torna uma doença agressiva, mas alguns fatores já estão esclarecidos, como a existência de cepas mais virulentas da ameba e alterações no estado imunológico do paciente.

Entre os fatores de risco para amebíase sintomática, podemos citar:

• Gravidez.
• Uso de drogas imunossupressoras.
• Uso de corticoides.
• Alcoolismo.
• Extremos de idade (bebês e idosos).
• HIV.
• Câncer.
• Desnutrição.

Sintomas

Como já foi dito, mais de 90% dos pacientes contaminados com Entamoeba histolytica não apresentam sintomas. Quando há doença sintomática, ela geralmente surge entre 1 a 4 semanas após a contaminação pelos cistos do parasito.

Nos 10% dos pacientes que apresentam doença pela ameba, os sintomas mais comuns costumam ser dor abdominal, tenesmo (dor ao evacuar), diarreia aquosa e volumosa, com várias evacuações por dia, e perda de peso. O quadro costuma ser mais arrastado que os das gastroenterites virais ou intoxicação alimentar, com piora dos sintomas ao longo de 1 a 3 semanas. Não é incomum haver também febre e disenteria (diarreia sanguinolenta).

A maioria dos casos de amebíase é de leve a moderada intensidade, mas raramente, em cerca de 0,5% dos casos, a doença pode se apresentar de forma fulminante, com necrose intestinal, perfuração do cólon e peritonite grave. Nestes casos, a mortalidade ultrapassa os 40%.

A amebíase também pode ter uma forma crônica, com episódios recorrentes de cólicas e fezes sanguinolentas, um quadro muito parecido com o que ocorre nas doenças inflamatórias intestinais, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn.

Amebíase extra-intestinal

O órgão extra-intestinal mais acometido pela Entamoeba histolytica é o fígado. A forma de apresentação mais comum é o abscesso hepático, que ocorre em até 5% dos pacientes com amebíase intestinal sintomática. Os sintomas mais comuns do abscesso hepático pela ameba são febre e dor na região do fígado (quadrante superior direito do abdômen) (leia: Dor na barriga | Principais causas).

Mais raramente, a ameba também pode formar abscessos no pulmão ou no cérebro.

Diagnóstico

O diagnóstico da infecção por Entamoeba histolytica é geralmente feito através do exame parasitológico de fezes (EPF). Como os cistos e trofozoítos não são eliminados de forma constante pelas fezes, no mínimo 3 amostras colhidas em dias diferentes são necessárias para o diagnóstico.

O laboratório que realizará a pesquisa precisa ser capaz de distinguir a Entamoeba histolytica de outras amebas que são morfologicamente semelhantes, mas não causam doenças nos humanos, como Entamoeba dispar e Entamoeba moshkovskii.

A sorologia, que consiste na pesquisa de anticorpos contra a Entamoeba histolytica, também é uma opção, sendo positiva em mais de 90% dos pacientes com amebíase intestinal.

Tratamento

Todas as infecções por Entamoeba histolytica devem ser tratadas, mesmo quando o paciente está assintomático. Pessoas que eliminam cistos sem sintomas continuam a transmitir o parasita e uma parcela — estimada em 4–10% — pode desenvolver doença intestinal ou abscesso hepático nos meses seguintes se não forem tratadas.

De forma geral, o tratamento da amebíase é feito em duas etapas:

1. Um fármaco com ação nos tecidos (nitroimidazólicos), que trata a colite amebiana e as formas extraintestinais (como o abscesso hepático).
2. Um fármaco de ação luminal, que permanece na luz intestinal e elimina os cistos, reduzindo recidivas e a transmissão para contatos domiciliares.

Na prática, isso significa que, sempre que há doença sintomática ou invasiva, o paciente deve receber primeiro metronidazol, tinidazol, secnidazol ou fármaco similar e, em seguida, um amebicida luminal (como paromomicina, diloxanida furoato, iodoquinol ou teclozana).

Tratamento do portador assintomático (amebíase intestinal não invasiva)

Quando a presença de E. histolytica é confirmada em exames de fezes, mesmo sem sintomas, recomenda-se tratamento com um amebicida luminal para eliminar os cistos. As principais opções descritas em guidelines internacionais são paromomicina, diloxanida furoato e iodoquinol.

No contexto brasileiro e lusófono, a teclozana (teclozan) é amplamente utilizada para amebíase intestinal aguda ou crônica. Trata-se de um amebicida de ação local na luz intestinal, com absorção sistêmica limitada. A bula recomenda, para adultos e crianças acima de 8 anos, dose total de 1.500 mg, que pode ser administrada como:

• 500 mg a cada 12 horas (3 doses em 24 horas) ou 500 mg ao dia por 3 dias.

Esses esquemas têm boa eficácia clínica e parasitológica na eliminação de cistos e na resolução dos sintomas quando presentes.

Em portadores assintomáticos, portanto, o foco é apenas o agente luminal, sem necessidade de nitroimidazólico, desde que não haja sinais de doença invasiva.

Tratamento da amebíase intestinal sintomática (colite amebiana)

Nas formas sintomáticas — com diarreia, dor abdominal, disenteria ou colite inflamatória — o esquema recomendado é em duas fases:

1. Fase tecidual (colite amebiana)

• O metronidazol continua sendo o fármaco de referência na maioria dos protocolos. Em adultos, regimes usuais variam em torno de 500–750 mg, 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias, ajustados conforme gravidade, função hepática e diretriz utilizada.
• O tinidazol é uma alternativa com curso mais curto (por exemplo, 2 g ao dia por 3 dias), com eficácia semelhante ou até superior ao metronidazol em alguns estudos comparativos.
• Secnidazol e ornidazol também são opções descritas para amebíase intestinal, geralmente em dose única ou esquemas abreviados, dependendo das recomendações locais.
• Em crianças, o metronidazol é usado em doses da ordem de 35–50 mg/kg/dia divididos em 3 tomadas, por 7–10 dias, com ajustes conforme a idade, peso e gravidade do quadro.

2. Fase luminal (eliminação de cistos)

Após o curso com metronidazol, tinidazol ou secnidazol, é obrigatório completar o tratamento com um amebicida luminal (paromomicina, diloxanida, iodoquinol ou teclozana), mesmo que os sintomas tenham desaparecido. Isso reduz o risco de recidiva e evita que o paciente permaneça como portador de cistos.

Tratamento da amebíase extraintestinal (abscesso hepático e outras formas invasivas)

No abscesso hepático amebiano e em outras formas extraintestinais, o tratamento é, em geral, mais prolongado e muitas vezes realizado em ambiente hospitalar:

• O metronidazol é o fármaco mais utilizado, usualmente em doses altas (por exemplo, 500–750 mg, 3 vezes ao dia, por 7–10 dias), podendo ser iniciado por via intravenosa em casos graves.
• O tinidazol também pode ser empregado em esquemas de 5–10 dias em alguns protocolos, quando disponível.

Mesmo nos casos de abscesso hepático, após a melhora do quadro clínico e o término do nitroimidazólico, deve-se completar o tratamento com um amebicida luminal (paromomicina, diloxanida, iodoquinol ou teclozana) para erradicar cistos remanescentes no intestino e prevenir nova invasão hepática.

A drenagem percutânea ou cirúrgica do abscesso é reservada para situações específicas, como: abscessos muito volumosos, risco de ruptura, localização complicada (por exemplo, lobo esquerdo com risco de ruptura para pericárdio), ausência de resposta clínica satisfatória à terapêutica medicamentosa ou dúvida diagnóstica em relação a outras lesões hepáticas.

Em resumo

De forma bem direta, o tratamento da amebíase funciona assim:

• Se a pessoa tem ameba nas fezes, mas não tem sintomas, costuma-se usar apenas um remédio que atua dentro do intestino (como teclozana, paromomicina ou diloxanida) para eliminar os cistos.
• Se a pessoa tem sintomas intestinais (diarreia, dor, sangue nas fezes) ou abscesso hepático, primeiro entra um medicamento que age “no corpo todo” (geralmente metronidazol ou tinidazol) e, depois, obrigatoriamente, um remédio que limpa o intestino (teclozana ou outro luminal), para evitar que a doença volte e para impedir que a ameba continue sendo transmitida.

Amebas que não precisam de tratamento

Existem algumas espécies de amebas que são geralmente consideradas não patogênicas e, portanto, não necessitam de tratamento. Essas amebas vivem normalmente no trato gastrointestinal sem causar doenças.

Algumas das principais amebas não patogênicas, que, portanto, não precisam ser tratadas, incluem:

• Entamoeba dispar.
• Entamoeba moshkovskii.
• Entamoeba coli.
• Endolimax nana.
• Iodamoeba bütschlii.

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Referências

• Doenças infecciosas e parasitárias – guia de bolso 8a edição revista – Ministério da Saúde.
• Parasites – Amebiasis – Entamoeba histolytica Infection – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
• Pathogenesis of Intestinal Amebiasis: From Molecules to Disease – Clinical microbiology reviews.
• Intestinal Entamoeba histolytica amebiasis – UpToDate.
• Nonpathogenic enteric protozoa – UpToDate.
• Amebiasis – Medscape.
• Amoebic dysentery – BMJ clinical evidence.
• Entamoeba histolytica Infection – StatPearls.

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