Hematúria: principais causas de sangue na urina

Introdução

A presença de sangue na urina é um achado que costuma causar grande preocupação nos pacientes. É óbvio para todo mundo que a perda de sangue na urina não é um evento normal. Em geral, uma urina avermelhada ou com coloração escura costuma indicar que há algo de errado no sistema geniturinário.

Uma urina com sangue é chamada pelos médicos de hematúria. Nem sempre a hematúria é visível a olho nu. Em alguns casos, a quantidade de hemácias (glóbulos vermelhos) é tão pequena que só através de exames de urina é possível detectá-la.

Uma grande variedade de doenças pode provocar perda de sangue na urina. Na maioria dos casos, a hematúria costuma ser um dos sinais de infecção urinária. Porém, a existência de sangue na urina pode também ser um sinal de doença grave, como câncer de bexiga ou rins, ou não ter nenhum significado especial, ocorrendo por discretos defeitos nos túbulos renais, que não possuem nenhuma relevância clínica.

O que é hematúria?

A definição mais simples de hematúria é: presença de sangue na urina.

Porém, na maioria das situações, o paciente com hematúria não se apresenta com uma urina francamente sanguinolenta, avermelhada ou com coágulos visíveis. Em muitos casos, a perda de sangue no trato urinário é tão discreta que não é possível notar a presença de sangue na urina apenas olhando para a mesma. Além disso, a presença de outras substâncias na urina, como bilirrubinas, medicamentos, corantes, mioglobina, etc., também pode deixar a urina avermelhada, passando a falsa impressão de haver hematúria (leia: Urina colorida).

Portanto, para definirmos com segurança que uma urina contém sangue, é preciso submetê-la a análises laboratoriais. O exame de urina mais utilizado para o diagnóstico da hematúria é o EAS (também chamado de urina tipo 1 ou urina tipo 2).

A principal célula do sangue é a hemácia (também chamada de eritrócito ou glóbulo vermelho). A investigação laboratorial da hematúria consiste na avaliação da urina com um microscópio, à procura de hemácias. Toda urina contém quantidades mínimas de hemácias. Para ser considerada hematúria, a maioria dos laboratórios usa como referência a existência de mais de 10.000 hemácias por mililitro de urina ou mais de 5 hemácias por campo de grande aumento (campo visto com lente com aumento de 400x).

Tipos de hematúria

Como existem dezenas de causas para a presença de sangue na urina, a caracterização da mesma ajuda na investigação clínica. Uma hematúria pode ter as seguintes características:

Hematúria macroscópica

É a hematúria que pode ser vista a olho nu, pois a urina encontra-se escurecida, avermelhada ou com coágulos de sangue. Este tipo de hematúria é facilmente reconhecido pelo próprio paciente.

Hematúria microscópica

É a hematúria que não pode ser vista a olho nu. A aparência da urina é completamente normal, sendo a presença de sangue apenas detectada através do exame de urina. Este tipo de hematúria pode existir por anos sem que o paciente tenha consciência do fato.

Com coágulos

A hematúria com coágulos é um tipo de hematúria macroscópica. A presença de coágulos geralmente indica um sangramento de maior volume, causado por uma lesão do trato geniturinário, que frequentemente pode ser identificada através de exames de imagem, como ultrassonografia ou tomografia computadorizada.

Persistente ou transiente

A hematúria, seja ela macroscópica ou microscópica, pode ser persistente, ou seja, está constantemente presente; ou ser intermitente, isto é, aparecer e desaparecer de tempos em tempos.

Hematúria dismórfica

Hematúria dismórfica ocorre quando, no exame de urina, detectam-se hemácias com formato atípico (dismórficas). Isso geralmente é um sinal de doença dos glomérulos renais.

Hematúria isolada

Hematúria isolada ocorre quando o paciente não apresenta nenhum outro sinal ou sintoma além da presença de sangue na urina. A maioria das doenças que provoca hematúria causa sintomas, como dor para urinar, febre, dor nas costas, ou outras alterações nos exames laboratoriais, como a presença de proteínas e/ou leucócitos na urina, elevação da creatinina e da ureia no sangue, etc.

A presença de sangue na urina, quando ocorre sem nenhum outro sinal ou sintoma e com exames laboratoriais persistentemente normais, habitualmente, indica uma doença benigna.

Causas de sangue na urina

A hematúria pode ter origem em qualquer ponto do trato urinário, incluindo rins, ureter, bexiga, próstata ou uretra. Algumas causas de sangramento urinário são:

• Câncer renal.
• Câncer de bexiga.
• Câncer de próstata.
• Cálculo renal.
• Infecção urinária.
• Hiperplasia benigna da próstata.
• Glomerulonefrite.
• Lúpus.
• Anemia falciforme.
• Doença policística renal.
• Acidentes com traumatismo renal.
• Trauma após passagem de sonda vesical.
• Trauma por manipulação cirúrgica ou endoscópica do sistema urinário.
• Biopsia da próstata.
• Biópsia renal.
• Cistite rádica (lesão da bexiga por radioterapia).
• Tuberculose urinária.
• Esforço físico.
• Excesso de cálcio na urina.
• Endometriose.
• Uretrite.
• Anticoagulação excessiva.
• Prostatite (habitualmente hematúria microscópica).

Nota: Alguns medicamentos, como Pyridium, rifampicina, fenitoína e nitrofurantoína, assim como certos alimentos, como a beterraba, podem alterar a cor da urina devido à presença de corantes ou metabólitos que são excretados pelos rins. Esses compostos dão à urina uma coloração avermelhada, mas isso não significa que haja sangue presente. Embora a urina avermelhada seja comumente associada à hematúria, é importante considerar que essa alteração pode ser causada apenas por corantes e não necessariamente por sangue.

A ilustração abaixo apresenta um resumo das principais causas de hematúria, categorizadas de acordo com o local de origem do sangramento.

Diagnóstico

Como podemos ver acima, as causas de sangue na urina são múltiplas e, por isso, nem sempre a investigação é simples e rápida.

No caso de mulheres com hematúria microscópica, o primeiro passo é confirmar se a urina não foi colhida durante a menstruação. Durante o período menstrual, há sempre um pouco de sangue da menstruação na urina, provocando uma falsa hematúria. Nestes casos, o exame de urina precisa ser refeito fora da menstruação para confirmação.

Algumas vezes, os sinais e sintomas que acompanham a hematúria podem sugerir o diagnóstico, por exemplo:

• Mulheres jovens com ardência ao urinar e hematúria provavelmente têm cistite.
• Pacientes com hematúria acompanhada de febre, calafrios, vômitos e dor lombar possivelmente apresentam pielonefrite.
• Hematúria acompanhada de excruciante dor lombar, com irradiação para a virilha, costuma ser um sinal de cálculo renal.
• Homens idosos, com hematúria e jato urinário fraco, devem sempre ser investigados para doenças da próstata.
• Em pessoas acima dos 50 anos, fumantes e com hematúria macroscópica, o câncer de bexiga deve ser sempre pensado.
• Pacientes com hematúria e proteinúria (perda de proteínas na urina) devem ser investigados para doenças glomerulares.
• Pacientes que tomam anticoagulantes e apresentam hematúria devem reavaliar a dose do medicamento ou a existência de alguma interação medicamentosa que esteja provocando anticoagulação excessiva.

Quando não há uma causa aparente para a hematúria, inicia-se uma investigação mais complexa, tentando descartar ou confirmar algumas das várias causas citadas acima.

Alguns dos exames que podem ser usados na investigação são a ultrassonografia, tomografia computadorizada ou cistoscopia. Outros exames laboratoriais de sangue e urina também ajudam no diagnóstico diferencial.

Em algumas hematúrias, principalmente se houver suspeita de doença dos glomérulos renais, a biópsia renal pode ser indicada.

Doença da membrana fina

Em alguns casos de hematúria isolada não é possível identificar uma causa. Se o paciente não tiver nenhuma outra queixa e se todos os exames forem normais, um acompanhamento anual ou a cada dois anos apenas para ver se está tudo bem é o único procedimento indicado nestes casos.

Geralmente, estes pacientes apresentam um problema chamado doença da membrana fina (hematúria benigna familiar), que é uma discreta alteração genética nas membranas dos glomérulos, provocando perda de sangue na urina, sem nenhuma relevância clínica.

Esses pacientes vivem com hematúria sem que isso provoque qualquer repercussão em suas vidas.

Hematúria após esforço físico

A hematúria após esforço físico é aquela que surge após a realização de qualquer atividade física de grande intensidade, geralmente extenuante. Este tipo de hematúria pode ser macroscópica ou microscópica e tende a ser transitória, desaparecendo após alguns dias de repouso.

Este tipo de sangramento na urina não costuma ter nenhum significado clínico. Se o paciente for jovem, saudável, não tiver outras queixas e a hematúria desaparecer com o repouso, não há necessidade de nenhuma investigação mais profunda.

Falamos com mais detalhes sobre a hematúria por esforço no artigo: Urina com sangue após esforço físico.

Tratamento da hematúria

Como a hematúria é um sinal de doença e não uma doença em si, não há um tratamento específico para ela. Cada uma das causas de hematúria apresenta uma forma de tratamento diferente e, em muitos casos, não é necessário tratamento algum, como nos pacientes com doença da membrana fina, hematúria pós-esforço físico ou hematúrias transitórias.

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Referências

• Etiology and evaluation of hematuria in adults – UpToDate.
• Isolated and persistent glomerular hematuria in adults – UpToDate.
• Exercise-induced hematuria – UpToDate.
• Diagnosis, Evaluation and Follow-up of Asymptomatic Microhematuria (AMH) in Adults (2016) – American Urological Association.
• Evaluation of Hematuria in Adults – JAMA.

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