Sordera en el anciano (presbiacusia): causas y tratamiento

¿Qué es la presbiacusia?

La llamada «sordera del anciano» es, la mayoría de las veces, consecuencia de una pérdida auditiva natural relacionada con el envejecimiento, conocida en medicina como presbiacusia. Se trata de una pérdida auditiva neurosensorial, generalmente bilateral y relativamente simétrica, de evolución lenta y progresiva a lo largo de los años. Por lo general, comienza afectando las frecuencias más altas, motivo por el cual muchos pacientes dicen que «oyen, pero no entienden», sobre todo en ambientes con ruido de fondo, porque empiezan a perder con más facilidad los sonidos agudos que ayudan a diferenciar las consonantes en el habla.

La presbiacusia se considera una condición multifactorial, es decir, su origen depende de varios factores. El envejecimiento del oído interno y de las vías auditivas centrales es la base del problema, pero factores como la predisposición genética y la exposición acumulada al ruido a lo largo de la vida influyen de forma importante en la velocidad y la intensidad de la pérdida. Por eso, aunque es más frecuente a partir de la sexta década, existe una gran variación de una persona a otra.

Desde el punto de vista de la salud pública, la presbiacusia tiene un impacto relevante en la calidad de vida, porque compromete la comunicación, dificulta la vida social y puede favorecer el aislamiento, los síntomas depresivos y la pérdida de autonomía. Con el envejecimiento poblacional, la pérdida auditiva en los ancianos se vuelve cada vez más frecuente; se estima que, por encima de los 60 años, más de una cuarta parte de las personas ya presenta pérdida auditiva en grado incapacitante.

Causas de pérdida auditiva en el anciano

La pérdida de audición se vuelve más común a medida que el individuo envejece. Las cifras varían de un estudio a otro y también según el criterio utilizado para definir «pérdida auditiva», pero el patrón es siempre el mismo: la prevalencia aumenta progresivamente con la edad. Se estima que, por encima de los 60 años, una parte importante de la población ya tiene algún grado de deficiencia auditiva, y que esa proporción siga aumentando en las décadas siguientes.

Se cree que la herencia y la exposición crónica a ruidos intensos sean los principales factores que contribuyen a la pérdida de audición con el paso del tiempo. En el caso específico de la presbiacusia, el envejecimiento del oído interno (principalmente de la cóclea) y de las vías auditivas también desempeña un papel central, razón por la cual la pérdida suele ser lenta, progresiva y bilateral.

Otros factores también pueden acelerar la pérdida de audición a lo largo de la vida, entre ellos:

Antibióticos de la clase de los aminoglucósidos (principalmente en dosis altas, uso prolongado, asociación con otros fármacos ototóxicos o en pacientes con insuficiencia renal).
Quimioterápicos con potencial ototóxico (por ejemplo, derivados del platino, como el cisplatino).
Uso de dosis muy altas y/o prolongadas de salicilatos (aspirina) y algunos antiinflamatorios, que pueden causar zumbido y alteraciones auditivas, por lo general transitorias, sobre todo en dosis elevadas.
Algunas drogas y toxinas con potencial de lesión coclear (por ejemplo, cocaína, cloroquina/hidroxicloroquina, e intoxicación por metales pesados como mercurio, plomo o arsénico).
Infecciones e inflamaciones que pueden dejar secuelas en el sistema auditivo, como otitis media recurrente, meningitis y algunas infecciones virales que afectan al oído interno (laberintitis/neuritis vestibular).
Tabaquismo.
Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus.
Traumatismos craneales o exposición a explosiones/impactos acústicos.

Observación importante: parte de los ítems anteriores no «causa presbiacusia» por sí sola; en la práctica, funcionan como factores asociados que pueden agravar o acelerar la pérdida auditiva relacionada con la edad. En cualquier caso, la evaluación médica es esencial para distinguir la presbiacusia de otras causas tratables de pérdida auditiva, como tapón de cerumen, otitis, perforación timpánica o problemas en la cadena osicular.

Síntomas

La principal característica de la presbiacusia es la pérdida auditiva progresiva y relativamente simétrica, que suele comenzar por las frecuencias altas y va empeorando a lo largo de los años. Además de la dificultad para oír, algunos pacientes también refieren acúfenos y, con menor frecuencia, sensación de mareo, vértigo o desequilibrio (síntomas que pueden tener otras causas asociadas y merecen una evaluación individualizada).

El ser humano es capaz de oír frecuencias entre 20 Hz y 20.000 Hz (20 kHz). Muchos adultos, incluso sin darse cuenta, ya no logran oír frecuencias por encima de 15.000 Hz (15 kHz). En la presbiacusia, la pérdida auditiva es más acentuada y las frecuencias más afectadas suelen ser las superiores a 2000 Hz (2 kHz), lo que explica por qué la queja típica no es solo «oír más bajo», sino, principalmente, «oír y no entender».

Con el paso de los años, la capacidad de oír sonidos agudos sigue disminuyendo y, de forma progresiva, las frecuencias medias y más bajas (0,5 a 2 kHz), que están más relacionadas con el habla humana, también pueden verse afectadas.

En promedio, utilizamos sonidos con frecuencias que varían entre 250 Hz y 4000 Hz (4 kHz). En el habla humana, las vocales suelen ser de frecuencia media y baja, mientras que las consonantes son de alta frecuencia. Algunas consonantes, como las que producen sonidos similares a la «Z», pueden alcanzar frecuencias en torno a 8000 Hz (8 kHz). Como resultado, es muy común que el paciente con pérdida auditiva en altas frecuencias refiera que puede percibir que alguien está hablando, pero no consigue entender bien lo que se dice, porque «pierde» una parte importante de las consonantes.

Esta dificultad de comprensión empeora mucho en presencia de ruido de fondo. Por eso, muchos ancianos se desenvuelven razonablemente bien en conversaciones privadas, en una sala silenciosa, pero tienen grandes dificultades en ambientes sociales, con varias personas hablando al mismo tiempo, la televisión encendida o ruido de la calle. Algunos pacientes también se quejan de tener más dificultad para entender el habla de mujeres y niños que la de los hombres, pues, en general, la voz femenina e infantil tiende a tener componentes de frecuencia más elevada (no confunda la frecuencia del sonido con la «altura» o el volumen de la voz).

Un hallazgo frecuente en pacientes con pérdida auditiva es una hipersensibilidad paradójica a los sonidos fuertes. El anciano puede quejarse de que los sonidos «se vuelven demasiado altos» incluso cuando están en niveles que son fácilmente tolerados por personas con audición normal.

¿Por qué gritar no suele ayudar mucho?

Esta característica ayuda a explicar por qué gritarle a quien tiene presbiacusia suele ser contraproducente. Al elevar la voz, amplificamos principalmente las vocales (de frecuencias más bajas), mientras que las consonantes siguen siendo poco nítidas; además, el aumento del volumen puede resultar incómodo para el oyente. En la presbiacusia, el problema suele estar más relacionado con la pérdida selectiva de determinadas frecuencias y con la comprensión del habla que con la intensidad del sonido.

Gritar puede incluso ayudar cuando existe un componente «conductivo» asociado, como un tapón de cerumen (cera en el oído) que obstruye parcialmente el paso del sonido, pero esa es otra situación. En caso de duda, no conviene presuponerlo: precisamente por eso la evaluación médica es importante.

La inmensa mayoría de los pacientes tarda años en buscar ayuda por la pérdida de audición. Esto ocurre tanto por el inicio insidioso del cuadro como por el estigma que todavía se asocia al uso de audífonos. Muchos ancianos consideran que cierto grado de pérdida auditiva es inevitable y no tratable. Sin embargo, cuando no se reconoce y no se trata, la presbiacusia puede llevar a un aislamiento social progresivo, empeoramiento de la calidad de vida y síntomas depresivos, sobre todo en personas que ya conviven con otras limitaciones funcionales, como dificultad para caminar o déficits visuales.

El acúfeno también puede ser un problema importante en la presbiacusia. El sonido suele describirse como un ruido constante, que afecta a ambos oídos, o como un zumbido difuso «dentro de la cabeza».

Explicamos el acúfeno con detalle en el artículo: Zumbido en el oído (tinnitus o acúfeno).

Signos de alarma: cuándo puede no ser solo presbiacusia

Aunque la presbiacusia es, con diferencia, la causa más frecuente de pérdida auditiva en el anciano, algunos hallazgos no son típicos de este cuadro y deben evaluarse con mayor urgencia.

Busque atención médica lo antes posible si la pérdida de audición aparece de forma súbita (en horas o pocos días), si hay un empeoramiento claramente mayor en un oído que en el otro, dolor intenso, fiebre o salida de secreción por el oído, o si la pérdida auditiva se acompaña de síntomas neurológicos, como debilidad o asimetría facial, dificultad para hablar, hormigueos, pérdida de fuerza o una alteración importante del equilibrio.

Estos signos pueden indicar otras causas, algunas potencialmente tratables, y no deben atribuirse automáticamente al envejecimiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de la presbiacusia se realiza a partir de la historia clínica, la exploración física y, principalmente, las pruebas auditivas. Como la pérdida de audición en el anciano no siempre se debe únicamente al envejecimiento, el primer paso suele ser la exploración del oído (otoscopia), para descartar problemas frecuentes y tratables, como el tapón de cerumen (cera), las inflamaciones del conducto auditivo y las enfermedades del oído medio.

La prueba más importante para confirmar y cuantificar la pérdida auditiva es la audiometría (audiograma). En ella, con auriculares, el paciente escucha sonidos de distintas frecuencias e intensidades, evaluados por separado en cada oído, lo que permite identificar qué bandas de sonido están más comprometidas. En muchos casos, también se realizan pruebas con palabras (audiometría vocal), que evalúan la capacidad de reconocer el habla, algo especialmente útil en la presbiacusia, ya que es frecuente que el paciente diga que «oye, pero no entiende».

Cuando la pérdida auditiva es claramente peor en un oído que en el otro, cuando hay un empeoramiento súbito o cuando existen síntomas asociados como vértigo importante, dolor, secreción o signos neurológicos, el otorrinolaringólogo puede solicitar pruebas complementarias, pues ese patrón se aleja del comportamiento típico de la presbiacusia.

Tratamiento

No existe un tratamiento capaz de prevenir por completo o «curar» la pérdida auditiva relacionada con el envejecimiento, porque la presbiacusia se debe, en gran medida, a cambios degenerativos del oído interno y de las vías auditivas a lo largo de los años.

A pesar de ello, ya existen varias opciones eficaces para atenuar los síntomas y, sobre todo, para compensar la pérdida auditiva, mejorando la comunicación y la calidad de vida. La Organización Mundial de la Salud también subraya que la rehabilitación auditiva (no solo «oír más fuerte», sino recuperar la capacidad funcional de comunicación) es una parte central del cuidado de las personas con pérdida auditiva.

En la práctica, el tratamiento suele implicar una combinación de recursos: corrección de causas asociadas tratables (por ejemplo, tapón de cerumen, otitis, problemas del oído medio), indicación y ajuste de audífonos cuando sea apropiado, orientaciones de comunicación y, en casos seleccionados, implante coclear.

Audífonos

Los audífonos pueden mejorar la función auditiva en la mayoría de los casos de presbiacusia. La pérdida auditiva rara vez llega a ser tan grave como para que el audífono no aporte ningún beneficio para la comunicación, especialmente cuando existe una adaptación adecuada, seguimiento y ajustes progresivos.

Los avances tecnológicos de los últimos años han mejorado de forma significativa el rendimiento de los audífonos, reduciendo problemas que antes eran frecuentes, como una distorsión importante del sonido y la amplificación indiscriminada del ruido ambiental. Los modelos actuales suelen incorporar recursos como micrófonos direccionales, reducción de ruido, control del feedback (acople) y conectividad con el móvil/la TV, lo que ayuda mucho al paciente que «oye, pero no entiende», sobre todo en ambientes sociales.

Aun así, es importante mantener expectativas realistas: el audífono no «restaura la audición original», sino que mejora el acceso a los sonidos y al habla. Por eso, es habitual un período de adaptación, con necesidad de revisiones para ajustes finos hasta encontrar el mejor equilibrio entre confort y ganancia auditiva. En muchos pacientes, el uso bilateral (cuando hay pérdida en ambos oídos) facilita la comprensión del habla y la localización de los sonidos, pero la indicación debe individualizarse.

Los audífonos también pueden ayudar a reducir la molestia del acúfeno en una parte de los pacientes, especialmente cuando el acúfeno está asociado a la privación auditiva (el cerebro «recibe menos sonido» y el síntoma se vuelve más evidente).

Un punto que merece la pena añadir, porque tiene impacto práctico: tratar la pérdida auditiva no es solo «confort». La rehabilitación mejora la comunicación y la participación social y, en estudios recientes, hay indicios de beneficio también sobre desenlaces cognitivos en grupos específicos.

En el ensayo clínico aleatorizado ACHIEVE, la intervención auditiva no redujo el declive cognitivo en el conjunto total de los participantes, pero hubo beneficio en un subgrupo de ancianos con mayor riesgo (por ejemplo, con más factores vasculares), lo que sugiere que, en determinadas poblaciones, tratar la pérdida auditiva puede ayudar a preservar el rendimiento cognitivo a lo largo del tiempo (atención: esto no significa que el audífono prevenga la aparición de demencia).

Rehabilitación auditiva

La rehabilitación auditiva va más allá de simplemente «ponerse un audífono». Es habitual que exista un período de adaptación, porque el cerebro necesita volver a acostumbrarse a sonidos que se percibían menos a lo largo de los años. Por ello, en las primeras semanas, pueden ser necesarias visitas de seguimiento para ajustes finos del audífono, adecuando el volumen, la claridad del habla y el confort en ambientes con ruido.

En muchos casos, la participación de un logopeda o audiólogo es fundamental, tanto para calibrar el dispositivo de forma personalizada como para orientar estrategias y ejercicios que mejoran la comprensión del habla en el día a día. Este seguimiento reduce la frustración, aumenta la adherencia y suele mejorar de forma considerable el resultado final del tratamiento.

Implante coclear

Para los pacientes con pérdida auditiva grave, en los que el audífono no ofrece un beneficio suficiente, existe la opción del implante coclear. El implante coclear consiste en la colocación de un conjunto de electrodos en el oído interno para estimular directamente el nervio auditivo, sorteando el fallo de las células sensoriales de la cóclea. En general, se indica a personas con pérdida auditiva bilateral severa a profunda que no mejora de manera satisfactoria ni siquiera con audífonos bien ajustados, tras una evaluación especializada.

El procedimiento puede realizarse con seguridad en ancianos seleccionados, incluso por encima de los 80 años, y diversos trabajos muestran mejoría funcional y de la calidad de vida tras la implantación, aunque los resultados en comprensión del habla pueden variar de una persona a otra (la edad avanzada, el tiempo de privación auditiva y los factores cognitivos influyen en el rendimiento).