Surdez no idoso (presbiacusia): causas e tratamento

O que é a presbiacusia?

A chamada “surdez do idoso” é, na maioria das vezes, consequência de uma perda auditiva natural relacionada ao envelhecimento, conhecida em medicina como presbiacusia. Trata-se de uma perda auditiva neurossensorial, geralmente bilateral e relativamente simétrica, de evolução lenta e progressiva ao longo dos anos. Em regra, ela começa comprometendo as frequências mais altas, motivo pelo qual muitos pacientes dizem que “ouvem, mas não entendem”, sobretudo em ambientes com ruído de fundo, porque passam a perder com mais facilidade os sons agudos que ajudam a diferenciar as consoantes na fala.

A presbiacusia é considerada uma condição multifatorial, ou seja, sua origem depende de vários fatores. O envelhecimento do ouvido interno e das vias auditivas centrais é a base do problema, mas fatores como predisposição genética e exposição acumulada ao ruído ao longo da vida influenciam de forma importante a velocidade e a intensidade da perda. Por isso, embora seja mais comum a partir da sexta década, há grande variação de pessoa para pessoa.

Do ponto de vista de saúde pública, a presbiacusia tem impacto relevante na qualidade de vida, porque compromete a comunicação, dificulta a vida social e pode favorecer isolamento, sintomas depressivos e perda de autonomia. Com o envelhecimento populacional, a perda auditiva em idosos torna-se cada vez mais frequente; estima-se que, acima dos 60 anos, mais de um quarto das pessoas já apresente perda auditiva em grau incapacitante.

Causas de perda auditiva no idoso

A perda de audição torna-se mais comum conforme o indivíduo vai envelhecendo. Os números variam de estudo para estudo e também conforme o critério usado para definir “perda auditiva”, mas o padrão é sempre o mesmo: a prevalência aumenta progressivamente com a idade. Estima-se que, acima dos 60 anos, uma parcela importante da população já tenha algum grau de deficiência auditiva, e que essa proporção continue subindo nas décadas seguintes.

Acredita-se que a hereditariedade e a exposição crônica a ruídos altos sejam os principais fatores que contribuem para a perda de audição ao longo do tempo. No caso específico da presbiacusia, o envelhecimento do ouvido interno (principalmente da cóclea) e das vias auditivas também tem papel central, razão pela qual a perda costuma ser lenta, progressiva e bilateral.

Outros fatores também podem acelerar a perda de audição ao longo da vida, entre eles:

• Antibióticos da classe dos aminoglicosídeos (principalmente em doses altas, uso prolongado, associação com outros fármacos ototóxicos ou em pacientes com insuficiência renal).
• Quimioterápicos com potencial ototóxico (por exemplo, derivados de platina, como a cisplatina).
• Uso de doses muito altas e/ou prolongadas de salicilatos (aspirina) e alguns anti-inflamatórios, que podem causar zumbido e alterações auditivas, em geral transitórias, sobretudo em doses elevadas.
• Algumas drogas e toxinas com potencial de lesão coclear (por exemplo, cocaína, cloroquina/hidroxicloroquina, e intoxicação por metais pesados como mercúrio, chumbo ou arsênico).
• Infecções e inflamações que podem deixar sequelas no sistema auditivo, como otite média recorrente, meningite e algumas infecções virais que acometem o ouvido interno (labirintite/neurite vestibular).
• Tabagismo.
• Hipertensão arterial.
• Diabetes mellitus.
• Traumas cranianos ou exposição a explosões/impactos acústicos.

Observação importante: parte dos itens acima não “causa presbiacusia” por si só; eles funcionam, na prática, como fatores associados que podem agravar ou acelerar a perda auditiva relacionada à idade. Em qualquer caso, a avaliação médica é essencial para distinguir presbiacusia de outras causas tratáveis de perda auditiva, como rolha de cerúmen, otite, perfuração timpânica ou problemas na cadeia ossicular.

Sintomas

A principal característica da presbiacusia é a perda progressiva e relativamente simétrica da audição, que costuma começar pelas altas frequências e vai piorando ao longo dos anos. Além da dificuldade para ouvir, alguns pacientes também referem zumbido e, com menos frequência, sensação de tontura, vertigem ou desequilíbrio (sintomas que podem ter outras causas associadas e merecem avaliação individualizada).

O ser humano é capaz de ouvir frequências entre 20 Hz e 20.000 Hz (20 kHz). Muitos adultos, mesmo sem perceber, já não conseguem ouvir frequências acima de 15.000 Hz (15 kHz). Na presbiacusia, a perda auditiva é mais acentuada e as frequências mais afetadas costumam ser aquelas acima de 2000 Hz (2 kHz), o que explica por que a queixa típica não é apenas “ouvir mais baixo”, mas, principalmente, “ouvir e não entender”.

Com o passar dos anos, a capacidade de ouvir sons agudos continua a cair e, progressivamente, as frequências médias e mais baixas (0,5 a 2 kHz), que estão mais relacionadas à fala humana, também podem se tornar envolvidas.

Em média, usamos sons com frequências que variam entre 250 Hz e 4000 Hz (4 kHz). No discurso humano, as vogais costumam ser de média e baixa frequência, enquanto as consoantes são de alta frequência. Algumas consoantes, como as que produzem sons semelhantes ao “Z”, podem alcançar frequências em torno de 8000 Hz (8 kHz). Como resultado, é muito comum o paciente com perda auditiva em altas frequências relatar que consegue perceber que alguém está falando, mas não consegue entender bem o que está sendo dito, porque “perde” parte importante das consoantes.

Essa dificuldade de compreensão fica muito pior na presença de ruído de fundo. Por isso, muitos idosos se saem razoavelmente bem em conversas privadas, em uma sala silenciosa, mas passam por grande dificuldade em ambientes sociais, com várias pessoas falando ao mesmo tempo, televisão ligada ou barulho de rua. Alguns pacientes também se queixam de ter mais dificuldade em entender a fala de mulheres e crianças do que a de homens, pois, em geral, a voz feminina e infantil tende a ter componentes de frequência mais elevada (não confunda frequência do som com “altura” ou volume da voz).

Um achado comum em pacientes com perda auditiva é uma hipersensibilidade paradoxal a sons altos. O idoso pode se queixar de que os sons “ficam altos demais” mesmo quando estão em níveis que são facilmente tolerados por pessoas com audição normal.

Por que gritar não costuma ajudar muito?

Essa característica ajuda a explicar por que gritar com quem tem presbiacusia costuma ser contraproducente. Ao elevar a voz, amplificamos principalmente as vogais (de frequências mais baixas), enquanto as consoantes continuam pouco nítidas; além disso, o aumento do volume pode ser desconfortável para o ouvinte. Na presbiacusia, o problema costuma estar mais relacionado à perda seletiva de determinadas frequências e à compreensão da fala do que propriamente à intensidade do som.

Gritar pode até ajudar quando existe um componente “condutivo” associado, como uma rolha de cerúmen (cera no ouvido) obstruindo parcialmente a passagem do som, mas isso é outra situação. Na dúvida, não vale presumir: é exatamente por isso que a avaliação médica é importante.

A imensa maioria dos pacientes demora anos para procurar ajuda para a perda de audição. Isso ocorre tanto pelo início insidioso do quadro quanto pelo estigma ainda associado ao uso de aparelho auditivo. Muitos idosos encaram algum grau de perda auditiva como inevitável e não tratável. Entretanto, quando não reconhecida e tratada, a presbiacusia pode levar a isolamento social progressivo, piora da qualidade de vida e sintomas depressivos, sobretudo em pessoas que já convivem com outras limitações funcionais, como dificuldade para andar ou déficits visuais.

O zumbido também pode ser um problema importante na presbiacusia. O som é geralmente descrito como um ruído constante, afetando ambos os ouvidos, ou como um zumbido difuso “dentro da cabeça”.

Explicamos o zumbido com detalhes no artigo: Zumbido no ouvido (tinido ou acufeno).

Sinais de alerta: quando pode não ser apenas presbiacusia

Embora a presbiacusia seja, de longe, a causa mais comum de perda auditiva no idoso, alguns achados não são típicos desse quadro e devem ser avaliados com mais urgência.

Procure atendimento médico o quanto antes se a perda de audição surgir de forma súbita (em horas ou poucos dias), se houver piora claramente maior em um ouvido do que no outro, dor intensa, febre ou saída de secreção pelo ouvido, ou ainda se a perda auditiva vier acompanhada de sintomas neurológicos, como fraqueza ou assimetria no rosto, dificuldade para falar, formigamentos, perda de força ou alteração importante do equilíbrio.

Esses sinais podem indicar outras causas, algumas potencialmente tratáveis, e não devem ser atribuídos automaticamente ao envelhecimento.

Diagnóstico

O diagnóstico da presbiacusia é feito com base na história clínica, no exame físico e, principalmente, nos testes auditivos. Como a perda de audição no idoso nem sempre é causada apenas pelo envelhecimento, o primeiro passo costuma ser o exame do ouvido (otoscopia), para descartar problemas comuns e tratáveis, como rolha de cerúmen (cera), inflamações do canal auditivo e doenças do ouvido médio.

O exame mais importante para confirmar e quantificar a perda auditiva é a audiometria (audiograma). Nele, com fones de ouvido, o paciente escuta sons de diferentes frequências e intensidades, testados separadamente em cada ouvido, permitindo identificar quais faixas de som estão mais comprometidas. Em muitos casos, também são realizados testes com palavras (audiometria vocal), que avaliam a capacidade de reconhecer a fala, algo particularmente útil na presbiacusia, já que é comum o paciente dizer que “ouve, mas não entende”.

Quando a perda auditiva é claramente pior em um ouvido do que no outro, quando há piora súbita, ou quando existem sintomas associados como vertigem importante, dor, secreção ou sinais neurológicos, o otorrinolaringologista pode solicitar exames complementares, pois esse padrão foge do comportamento típico da presbiacusia.

Tratamento

Não existe um tratamento capaz de prevenir por completo ou “curar” a perda auditiva relacionada ao envelhecimento, porque a presbiacusia decorre, em grande parte, de alterações degenerativas do ouvido interno e das vias auditivas ao longo dos anos.

Apesar disso, já existem várias opções eficazes para atenuar os sintomas e, principalmente, para compensar a perda auditiva, melhorando a comunicação e a qualidade de vida. A Organização Mundial da Saúde também enfatiza que a reabilitação auditiva (não apenas “ouvir mais alto”, mas recuperar a capacidade funcional de comunicação) é uma parte central do cuidado de pessoas com perda auditiva.

Na prática, o tratamento costuma envolver uma combinação de recursos: correção de causas associadas tratáveis (por exemplo, rolha de cerúmen, otites, problemas do ouvido médio), indicação e ajuste de aparelhos auditivos quando apropriado, orientações de comunicação e, em casos selecionados, implante coclear.

Aparelhos auditivos

Os aparelhos auditivos podem melhorar a função auditiva na maioria dos casos de presbiacusia. A perda auditiva raramente se torna tão grave a ponto de o aparelho não trazer benefício algum para a comunicação, especialmente quando há adaptação adequada, acompanhamento e ajustes progressivos.

Os avanços tecnológicos dos últimos anos melhoraram significativamente o desempenho dos aparelhos, reduzindo problemas que eram comuns antigamente, como distorção importante do som e amplificação indiscriminada do ruído ambiental. Modelos atuais costumam ter recursos como microfones direcionais, redução de ruído, gerenciamento de feedback (microfonia) e conectividade com celular/TV, o que ajuda muito o paciente que “ouve, mas não entende”, sobretudo em ambientes sociais.

Ainda assim, é importante manter a expectativa realista: o aparelho não “restaura a audição original”, e sim melhora o acesso aos sons e à fala. Por isso, é comum haver um período de adaptação, com necessidade de retornos para regulagens finas até encontrar o melhor equilíbrio entre conforto e ganho auditivo. Em muitos pacientes, o uso bilateral (quando há perda nos dois ouvidos) facilita a compreensão da fala e a localização dos sons, mas a indicação deve ser individualizada.

Os aparelhos auditivos também podem ajudar a reduzir o incômodo do zumbido em parte dos pacientes, especialmente quando o zumbido está associado à privação auditiva (o cérebro “recebe menos som” e o sintoma torna-se mais evidente).

Um ponto que vale a pena acrescentar, porque tem impacto prático: tratar a perda auditiva não é apenas “conforto”. A reabilitação melhora a comunicação e a participação social e, em estudos recentes, há sinais de benefício também sobre desfechos cognitivos em grupos específicos.

No ensaio clínico randomizado ACHIEVE, a intervenção auditiva não reduziu o declínio cognitivo no conjunto total dos participantes, mas houve benefício em um subgrupo de idosos com maior risco (por exemplo, com mais fatores vasculares), sugerindo que, em determinadas populações, tratar a perda auditiva pode ajudar a preservar o desempenho cognitivo ao longo do tempo (atenção, isso não significa que aparelho previna o surgimento de demência).

Reabilitação auditiva

A reabilitação auditiva vai além de simplesmente “colocar um aparelho”. É comum existir um período de adaptação, porque o cérebro precisa voltar a se acostumar com sons que ficaram menos percebidos ao longo dos anos. Por isso, nas primeiras semanas, podem ser necessários retornos para ajustes finos do aparelho, adequando volume, clareza da fala e conforto em ambientes com ruído.

Em muitos casos, a participação de fonoaudiólogo/audiologista é fundamental, tanto para calibrar o dispositivo de forma personalizada quanto para orientar estratégias e exercícios que melhoram a compreensão da fala no dia a dia. Esse acompanhamento reduz frustração, aumenta a adesão e costuma melhorar bastante o resultado final do tratamento.

Implante coclear

Para pacientes com perda auditiva grave, em que o aparelho auditivo não oferece benefício suficiente, existe a opção do implante coclear. O implante coclear envolve a colocação de um conjunto de eletrodos no ouvido interno para estimular diretamente o nervo auditivo, contornando a falha das células sensoriais da cóclea. Em geral, ele é indicado para pessoas com perda auditiva bilateral severa a profunda que não melhora de modo satisfatório mesmo com aparelhos bem ajustados, após avaliação especializada.

O procedimento pode ser realizado com segurança em idosos selecionados, inclusive acima dos 80 anos, e diversos trabalhos mostram melhora funcional e de qualidade de vida após a implantação, embora os resultados em compreensão de fala possam variar de pessoa para pessoa (idade avançada, tempo de privação auditiva e fatores cognitivos influenciam o desempenho).

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Referências

• Presbycusis – UpToDate.
• Screening for Hearing Loss in Older Adults – U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).
• Presbycusis – The Lancet.
• Age-Related Hearing Loss – National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIH).
• Presbycusis – Medscape.
• Hearing intervention versus health education control to reduce cognitive decline in older adults with hearing loss in the USA (ACHIEVE): a multicentre, randomised controlled trial – The Lancet.
  

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