Hepatite C: sintomas, transmissão e tratamento

O que é hepatite C?

Hepatite é um termo que significa inflamação do fígado. Diversas situações podem causar hepatite, incluindo medicamentos, toxinas, abuso de álcool, doenças autoimunes e diversos tipos de infecções, incluindo as hepatites virais, que são as causas mais comuns.

A hepatite C é um tipo específico de hepatite viral, provocada pelo vírus HCV (vírus da hepatite C).

Apesar de terem nomes parecidos, serem provocadas por vírus e atacarem o fígado, as hepatites A, B, C, D e E são doenças diferentes, causadas por vírus diferentes, com formas de transmissão e evolução clínica distintas.

Se você quiser saber sobre as diversas formas de hepatites existentes, acesse os seguintes artigos:

• Diferenças entre as hepatites.
• Hepatite A – Sintomas, tratamento e vacina.
• Hepatite B – Sintomas, diagnóstico e vacina.

A infecção pela hepatite C ocorre habitualmente em duas fases: infecção aguda e infecção crônica.

A infecção aguda costuma ser assintomática na maioria dos pacientes. Esta fase pode durar até seis meses e apresenta níveis elevados do vírus C no sangue. A fase aguda termina quando os anticorpos produzidos pelo sistema imunológico conseguem controlar a multiplicação do vírus.

Apesar da ação do sistema imunológico, somente cerca de 15 a 20% dos pacientes conseguem ficar efetivamente curados do vírus. Os outros 80-85% evoluem para hepatite C crônica. Segundo a organização mundial de saúde, existem cerca de 71 milhões de pessoas cronicamente infectadas pelo vírus C em todo o mundo.

A hepatite C crônica é uma infecção que pode permanecer silenciosa até fases avançadas. A destruição do fígado ocorre lentamente, e, às vezes, os sintomas só surgem 20 anos depois da contaminação. Isso explica por que boa parte dos pacientes infectados pelo vírus C não sabe que estão doentes. Até 1/3 dos pacientes com hepatite crônica acabam desenvolvendo cirrose hepática.

Transmissão

O principal meio de transmissão da hepatite C é através da exposição a sangue contaminado.

Até o final da década de 1980, não sabíamos que o vírus da hepatite C existia. Por isso, as bolsas para transfusão sanguínea não eram testadas para esse vírus. Durante muito tempo, a hepatite C era chamada de hepatite não-A não-B. Sabíamos que existia um tipo de hepatite diferente das conhecidas hepatite A e hepatite B, porém a causa e a forma de transmissão eram desconhecidas.

As pessoas recebiam transfusões sanguíneas, eram infectadas pelo vírus C e nem elas, nem os médicos tinham conhecimento disto. O resultado é que hoje encontramos milhares de pacientes portadores de hepatite C em fase avançada da doença, que foram inadvertidamente contaminados há 2 ou 3 décadas. Estima-se que até 10% das bolsas de sangue durante a década de 1980 estavam contaminadas com hepatite C.

A partir do descobrimento do vírus HCV em 1989, os doadores de sangue passaram a ser testados para hepatite C. Desde então, a transfusão sanguínea deixou de ser a principal via de transmissão. 

Atualmente, a taxa de contaminação pela hepatite C através de transfusão de sangue é de apenas 1 caso para cada 2 milhões de transfusões. Portanto, a quase totalidade dos casos de hepatite C de origem transfusional ainda vistos hoje em dia são casos antigos, que tiveram origem nas décadas passadas.

Atualmente, a principal via de contaminação é pelo uso de drogas injetáveis com compartilhamento de agulhas entre os usuários. Em vários países, mais de 60% dos usuários de drogas injetáveis estão contaminados pelo vírus. Em alguns locais, a taxa de infecção nessa população é maior que 80%.

A hepatite C também pode ser transmitida pela via sexual, apesar de o risco ser bem mais baixo que o da hepatite B, HIV ou outras doenças sexualmente transmissíveis.

Se pela via sexual o HIV é mais contagioso, pelo contato sanguíneo, o vírus C é bem mais perigoso, a ponto de orientarmos os familiares a não partilhar escova de dentes ou aparelhos de barbear pelo risco de transmissão com pequenos volumes de sangue.

Outras vias de transmissão menos comuns são através do transplante de órgãos de doadores infectados, hemodiálise, acidentes em ambientes hospitalares, tatuagem, body piercing e transmissão perinatal.

Sintomas

Hepatite c aguda

Como já foi citado, a hepatite C costuma ser uma infecção assintomática por muitos anos. Todavia, até 20% dos pacientes apresentam um quadro de hepatite aguda, que ocorre de 1 a 3 meses após a contaminação.

Os sintomas da hepatite C aguda incluem mal-estar, náuseas e vômitos, icterícia (pele amarelada), comichão pelo corpo, cansaço e dor abdominal na região do fígado (abaixo das costelas à direita). Os sintomas podem durar de 2 a 12 semanas.

Nas análises de sangue, pode-se detectar aumento das enzimas hepáticas (TGO e TGP) e bilirrubinas.

É importante lembrar que 70% dos pacientes não apresentam nenhum sintoma após a contaminação e assim permanecem durante anos.

Hepatite C crônica

O grande risco da hepatite C surge quando ela se torna uma infecção crônica. Depois da contaminação, sintomática ou não, apenas 20% dos pacientes conseguem se livrar espontaneamente do vírus C. Os outros 80% permanecem infectados pelo resto da vida. São estes que sofrerão as complicações da hepatite C.

Consideramos que um paciente tem infecção crônica se o vírus C ainda estiver presente no seu organismo após 6 meses da contaminação. Se após esse tempo o sistema imunológico não conseguiu se livrar do vírus, a chance de cura espontânea posterior é muito baixa.

Os sintomas da hepatite C crônica começam a aparecer, em média, após 20 a 30 anos de contaminação, quando 30 a 50% dos pacientes desenvolverão sinais de cirrose hepática. Dentre os que desenvolvem cirrose, alguns ainda terão outra complicação, que é o hepatocarcinoma (câncer do fígado).

Os sintomas da hepatite C crônica, portanto, são causados pelo desenvolvimento de cirrose e pela consequente falência hepática. Os mais comuns são:

• Icterícia.
• Ascite.
• Urina escura.
• Fezes claras.
• Coceira pelo corpo.
• Circulação colateral (vasos sanguíneos mais visíveis através da pele, principalmente no abdômen e tronco).
• Perda de peso.
• Perda do apetite.

Os restantes 50% que não evoluem para cirrose mantém-se com o vírus C de forma assintomática por mais de 30 anos. Não sabemos ainda por que alguns pacientes com hepatite C crônica desenvolvem cirrose, enquanto outros permanecem assintomáticos pelo resto da vida.

Alguns fatores parecem favorecer a evolução para cirrose, entre eles:

• Alcoolismo.
• Contaminação após os 40 anos.
• Coinfecção pelo HIV.
• Coinfecção pela hepatite B.
• Presença de esteatose hepática.
• Obesidade.
• Fumar maconha.

Outras complicações

Além da cirrose e do hepatocarcinoma, os pacientes com hepatite C crônica também apresentam um maior risco de desenvolver as seguintes complicações:

• Crioglobulinemia.
• Glomerulonefrites.
• Tireoidite.
• Porfiria cutânea tarda.
• Líquen plano.
• Diabetes mellitus.

Diagnóstico da hepatite C

Todo paciente com elevação das enzimas hepáticas sem explicação aparente, usuários de drogas injetáveis, pessoas com antecedentes de transfusão de sangue antes da década de 1990, profissionais de saúde, pessoas privadas de liberdade, pacientes em hemodiálise crônica, portadores de HIV e parceiros(as) sexuais de pacientes contaminados com o vírus C devem fazer exames para pesquisar a presença da hepatite C.

Atualmente, as diretrizes mais recentes, incluindo CDC, AASLD e Ministério da Saúde do Brasil, recomendam o rastreio do HCV para todos os adultos com mais de 18 anos, independentemente de fatores de risco. A justificativa é que a doença pode ser silenciosa, o benefício do tratamento é substancial, a taxa de cura é altíssima e o risco de falso positivo é extremamente baixo.

O diagnóstico da hepatite C é feito da seguinte maneira:

Inicia-se com a pesquisa de anticorpos com a sorologia pelo método ELISA (EIA). Se o teste for negativo, descarta-se a doença, exceto nos casos em que a exposição foi recente (janela imunológica).

Se o ELISA for positivo, o próximo passo é a confirmação com a pesquisa direta do RNA do HCV através de teste molecular (PCR). O teste RIBA, que era utilizado como contraprova antigamente, foi descontinuado e não é mais utilizado nos protocolos atuais. A presença do RNA do HCV confirma o diagnóstico de infecção ativa, enquanto um resultado negativo (mesmo com anti-HCV positivo) pode indicar cura espontânea ou infecção resolvida anteriormente.

O RNA do HCV também permite quantificar a carga viral, o que pode ser útil para monitoramento. Falsos positivos no teste sorológico inicial (anti-HCV por ELISA) são pouco comuns com as metodologias atuais, mas ainda assim é essencial confirmar o diagnóstico com a detecção do RNA do HCV por PCR, que comprova a infecção ativa.

Todo paciente com diagnóstico de hepatite C e carga viral detectável por mais de 6 meses é considerado portador de hepatite C crônica.

Janela imunológica dos testes de HCV

Para um paciente que se apresenta após uma exposição conhecida ao HCV — como um ferimento com agulha potencialmente contaminada ou o uso recente de drogas injetáveis com compartilhamento de seringas — o primeiro passo é realizar a sorologia para anticorpo anti-HCV e o teste de RNA do HCV por PCR, com o objetivo de estabelecer a condição basal. Se qualquer um desses exames for positivo já nesse momento, é provável que o paciente estivesse previamente infectado antes da exposição relatada.

Caso os testes iniciais sejam negativos, deve-se iniciar o monitoramento para detectar eventual infecção recente.

O atual protocolo é:

• Quatro semanas após a exposição, repete-se o RNA HCV.
• Três a quatro meses após a exposição, mais uma pesquisa do RNA HCV e uma sorologia com pesquisa de anticorpo anti-HCV.
• Seis meses após a exposição: RNA do HCV + anticorpo anti-HCV.

A detecção do RNA viral costuma ocorrer nas primeiras duas semanas após a exposição, enquanto a produção de anticorpos geralmente só se inicia entre seis e dez semanas. Por isso, o teste molecular é preferido nas fases mais precoces.

Se o RNA do HCV tornar-se detectável em qualquer momento do acompanhamento, diagnostica-se infecção aguda. Por outro lado, se o RNA e o anticorpo anti-HCV permanecerem negativos durante todo o período de observação, considera-se que a infecção pelo HCV não ocorreu. Em alguns casos, o anticorpo anti-HCV pode tornar-se reativo com o tempo, mas o RNA do HCV permanece indetectável — essa combinação indica uma infecção aguda com eliminação espontânea, o que ocorre em cerca de 15 a 40% dos casos.

Pesquisa do Genótipo da hepatite C

Como existem variações genéticas entre o vírus C, uma vez diagnosticada a hepatite C, pode ser indicado saber qual genótipo é o responsável pela infecção. Essa informação foi, por muitos anos, essencial para definir o esquema de tratamento. No entanto, com a introdução dos antivirais de ação direta (DAAs) pangenotípicos, a genotipagem deixou de ser necessária na maioria dos casos, especialmente em pacientes sem cirrose ou sem tratamento prévio.

A família dos vírus HCV é extremamente heterogênea, e pelo menos seis genótipos e numerosos subtipos foram identificados. O método mais comumente usado para genotipagem é o ensaio de sonda de linha (INNO-LiPA HCV II), que fornece genótipo e subtipo. Atualmente, apenas o genótipo (não o subtipo) tem valor clínico quando essa análise ainda é indicada.

No Brasil, quase todos os casos são provocados pelos genótipos 1, 2 ou 3. O genótipo 1 é responsável por mais de 60% dos casos, o genótipo 2 por cerca de 5% e o genótipo 3 por aproximadamente 32%. Os genótipos 4, 5 e 6 ocorrem em menos de 1,5% dos pacientes.

Avaliação do grau de fibrose

Todo paciente com hepatite C crônica deve ser avaliado quanto ao grau de inflamação e fibrose hepática.

A biópsia do fígado, que por muito tempo foi o método padrão, atualmente tem sido substituída por métodos não invasivos, como a elastografia hepática (FibroScan), que avalia a rigidez do fígado por meio de ondas de ultrassom e estima o grau de fibrose de forma rápida e não invasiva, ou os índices sorológicos FIB-4 e APRI, que utilizam parâmetros laboratoriais simples (como AST, ALT, contagem de plaquetas e idade) para estimar indiretamente o grau de fibrose hepática. A biópsia está reservada a casos com resultados inconclusivos ou discordantes entre os métodos indiretos.

Quando a biópsia hepática ainda é indicada, uma das formas mais utilizadas para graduar e padronizar seus resultados é a escala METAVIR. O grau de inflamação (ou atividade da doença) é classificado de A0 a A3 e o grau de fibrose de F0 a F4.

Escala METAVIR:

• A0: nenhuma atividade.
• A1: atividade leve.
• A2: atividade moderada.
• A3: atividade severa.

• F0: sem fibrose
• F1: fibrose portal sem septos.
• F2: fibrose portal com poucos septos.
• F3: numerosos septos sem cirrose.
• F4: cirrose hepática.

Os resultados da escala METAVIR, ou das alternativas não invasivas, ajudam a definir o esquema de tratamento mais adequado. Apesar do uso crescente de métodos como FibroScan e FIB-4, a escala METAVIR ainda tem valor clínico quando a biópsia é necessária, especialmente em situações de dúvida diagnóstica ou na definição de conduta em casos mais complexos.

Tratamento

Até há alguns anos, o tratamento da hepatite tinha como objetivo evitar a progressão da infecção para cirrose e falência hepática. Como a maioria dos pacientes não evoluía para este estado, e os medicamentos apresentavam elevada taxa de efeitos colaterais, nem todos os portadores do vírus C acabavam tendo indicação para receber tratamento.

Com a introdução de uma nova geração de antivirais de ação direta (DAA), tais como Ledipasvir, Sofosbuvir, Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir, Dasabuvir, Velpatasvir, Glecaprevir, Pibrentasvir e Simeprevir, o tratamento da hepatite C sofreu uma revolução.

Esses novos fármacos possuem elevada taxa de cura, superior a 95% na maioria dos casos, com um perfil de efeitos colaterais muito mais benigno do que os antigos esquemas com Interferon. Por isso, atualmente, todo paciente com hepatite C crônica deve ser considerado para tratamento com DAA, inclusive aqueles previamente tratados sem sucesso.

Os esquemas pangenotípicos, como Sofosbuvir-Velpatasvir (12 semanas) e Glecaprevir-Pibrentasvir (8 a 12 semanas, dependendo da presença de cirrose), são os mais utilizados, pois dispensam a genotipagem e podem ser prescritos com base em poucos exames laboratoriais.

Embora existam diferentes genótipos do HCV, o avanço dos antivirais de ação direta (DAAs) pangenotípicos tornou o tratamento mais simples e padronizado. Atualmente, os esquemas com Sofosbuvir-Velpatasvir e Glecaprevir-Pibrentasvir são eficazes contra todos os genótipos e, por isso, são os preferidos nas diretrizes nacionais e internacionais.

Em situações específicas — como pacientes com cirrose, falha terapêutica prévia ou coinfecções — o conhecimento do genótipo ainda pode ser útil para individualizar a abordagem. Nesses casos, os seguintes esquemas podem ser considerados:

Genótipo 1:

• Ledipasvir-Sofosbuvir por 8 a 12 semanas.
• Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas.
• Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas.

Genótipo 2:

• Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas.
• Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas (12 semanas se houver cirrose).

Genótipo 3:

• Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas.
• Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas.

Genótipos 4, 5 ou 6:

• Ledipasvir-Sofosbuvir por 12 semanas.
• Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas.
• Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas (12 semanas se houver cirrose).

Hepatite C genótipo 3:

• Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas.
• Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas.

Hepatite C genótipo 4, 5 ou 6:

• Ledipasvir-Sofosbuvir por 12 semanas.
• Sofosbuvir-Velpatasvir por 12 semanas.
• Glecaprevir-Pibrentasvir por 8 semanas (12 semanas se houver cirrose – METAVIR F4).

O objetivo do tratamento é eliminar o HCV da circulação. É considerada cura da hepatite C quando o vírus permanece indetectável no sangue 12 semanas após o fim do tratamento (cura virológica sustentada).

Atualmente, o Brasil disponibiliza o tratamento com DAAs pelo SUS, com protocolos atualizados em 2023 que priorizam os esquemas pangenotípicos, especialmente Sofosbuvir-Velpatasvir e Glecaprevir-Pibrentasvir.

Alguns pontos importantes:

• Os únicos tratamentos cientificamente comprovados para hepatite C são os descritos acima. Tenham cuidado com os chamados tratamentos naturais, pois além de não funcionarem, podem piorar o quadro, já que muitas dessas ervas são hepatotóxicas.
• Não existe dieta específica para hepatite C, a não ser evitar o consumo de bebidas alcoólicas. Exercícios físicos não ajudam nem atrapalham no tratamento do vírus.
• Ao contrário do que ocorre na hepatite B, não existe vacina para a hepatite C.

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Referências

• Hepatitis C – World Health Organization.
• Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews – Lancet.
• HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C – American Association for the Study of Liver Diseases and the Infectious Diseases Society of America.
• Hepatitis C Questions and Answers for the Public – Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
• Clinical manifestations and natural history of chronic hepatitis C virus infection – UpToDate.
• Overview of the management of chronic hepatitis C virus infection – UpToDate.

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