Síndrome nefrótica: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é síndrome nefrótica?

A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais e sintomas causados pela eliminação anormal e excessiva de proteínas pela urina, geralmente em quantidades superiores a 3,5 gramas por dia.

Essa perda exagerada de proteínas é chamada de proteinúria e pode ser provocada por várias doenças, como diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, glomerulopatias (doenças que afetam os filtros dos rins), além de infecções como sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV.

Os principais sinais da síndrome nefrótica incluem:

• Proteinúria intensa (acima de 3,5 g por dia).
• Inchaços (edemas), especialmente nas pernas e pés.
• Níveis baixos de proteínas no sangue, principalmente da albumina, que é a principal proteína do plasma.
• Colesterol alto e outras alterações nos lipídios do sangue (dislipidemia).

A síndrome nefrótica não é uma doença em si, mas sim uma manifestação clínica que surge como consequência de alguma doença que danifica os glomérulos, as estruturas microscópicas dos rins responsáveis por filtrar o sangue. Quando essas estruturas estão comprometidas, passam a deixar escapar proteínas que normalmente deveriam ser mantidas no organismo.

Nem todo paciente que apresenta proteinúria intensa desenvolve a síndrome nefrótica. Para que o diagnóstico seja feito, além da perda elevada de proteínas, é necessário que haja os sintomas característicos, como edema e alterações nos exames de sangue.

Definição de proteinúria

Os rins funcionam como filtros do nosso corpo. Sua principal função é filtrar o sangue, removendo substâncias tóxicas, excesso de sais, água e resíduos, que são eliminados pela urina. Já as proteínas são substâncias essenciais para o funcionamento do organismo — por isso, não deveriam ser eliminadas pela urina em quantidades relevantes (se você não entende bem o que é uma proteína, leia: O que são as proteínas e aminoácidos?).

Em pessoas com rins saudáveis, a quantidade de proteínas na urina é mínima. Considera-se normal a perda de até 150 miligramas (mg) de proteínas em 24 horas. Quando essa quantidade é ultrapassada, chamamos de proteinúria.

Em geral, graduamos a perda de proteína na urina da seguinte forma:

• Até 150 mg por dia: perdas irrelevantes, consideradas normais.
• Entre 150 mg e 1.000 mg por dia: proteinúria leve.
• Entre 1.000 mg e 3.500 mg por dia: proteinúria moderada (também chamada de proteinúria subnefrótica).
• Acima de 3.500 mg (ou 3,5 g) por dia: proteinúria nefrótica, que indica uma perda grave e anormal de proteínas.

A síndrome nefrótica costuma ocorrer justamente quando a proteinúria atinge esse último grau — ou seja, quando a pessoa perde mais de 3,5 gramas de proteínas por dia na urina.

Essa perda exagerada de proteínas é quase sempre um sinal de que os glomérulos — estruturas do rim que atuam como filtros — estão danificados. Quando funcionam normalmente, os glomérulos impedem que as proteínas saiam do sangue. Mas, se estiverem com lesões, podem deixar essas moléculas escaparem, provocando proteinúria.

É importante destacar que nem toda pessoa com proteinúria nefrótica apresenta os sintomas da síndrome nefrótica. O diagnóstico da síndrome exige a presença dos sintomas clínicos e laboratoriais associados, como inchaços (edema), queda da albumina no sangue e colesterol elevado.

Falamos mais sobre a proteinúria no artigo: Urina com espuma (proteinúria): causas e tratamento.

O que é uma doença glomerular?

O glomérulo é uma estrutura microscópica dentro dos rins, que é responsável pela filtração do sangue. Cada rim possui cerca de um milhão desses filtros naturais, cuja principal função é filtrar o sangue para formar a urina.

Quando os glomérulos estão saudáveis, eles não deixam as proteínas escaparem. O sangue entra nos rins com proteínas e sai com a mesma quantidade. Ou seja, não deveria haver proteína na urina em pessoas com rins normais.

Porém, algumas doenças podem danificar a membrana dos glomérulos, fazendo com que ela perca sua capacidade seletiva. É como se um coador tivesse furos maiores do que deveria. Com esses “furos”, as proteínas, que são moléculas grandes, conseguem passar indevidamente para a urina, resultando na chamada proteinúria.

Esse tipo de problema é chamado de doença glomerular ou glomerulopatia — termo médico usado para se referir a qualquer doença que afete os glomérulos.

Essas lesões nos glomérulos podem ocorrer por várias causas, como doenças autoimunes, infecções, diabetes ou até mesmo sem causa conhecida. Independentemente da origem, o efeito é o mesmo: os glomérulos deixam de filtrar o sangue de forma adequada, permitindo a perda de substâncias importantes, como proteínas.

Explicamos as glomerulonefrites no artigo: Glomerulonefrite: o que é, sintomas e tratamento.

Portanto, resumindo os conceitos discutidos até aqui, podemos dizer que:

• A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais e sintomas que surge quando perdemos grandes quantidades de proteínas na urina (mais de 3500 mg por dia).
• A síndrome nefrótica é quase sempre provocada por uma glomerulopatia, ou seja, um problema que se origina devido a glomérulos doentes.
• Todos os pacientes com síndrome nefrótica têm proteinúria acima de 3,5 g por dia, mas nem todos os pacientes com proteinúria acima de 3,5 gramas por dia desenvolvem síndrome nefrótica.

Sintomas da síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica é caracterizada por um conjunto de sinais, sintomas e alterações nos exames laboratoriais causados pela perda excessiva de proteínas na urina. Para que alguém receba esse diagnóstico, não basta perder mais de 3,5 gramas de proteína por dia — é preciso também apresentar manifestações clínicas típicas da síndrome.

Primeiros sinais: urina espumosa

Um dos primeiros sinais da presença de proteína na urina é o surgimento de espuma em excesso ao urinar. Embora uma pequena quantidade de espuma na urina possa ser normal, na proteinúria a espumação se torna:

• Mais intensa, com bolhas abundantes.
• Mais persistente, demorando para desaparecer do vaso sanitário. Se o paciente não der descarga e voltar 5 a 10 minutos depois para ver a aparência da urina, ela pode estar praticamente igual, cheia de espuma.

Uma urina espumosa pode aparecer ainda nas fases iniciais, quando a perda de proteína está entre 500 e 1.000 mg por dia. Quando a perda ultrapassa os 3,5 g/dia (faixa da proteinúria nefrótica), a espuma se torna mais evidente e praticamente constante.

Importante: urina espumosa não significa necessariamente síndrome nefrótica, apenas indica a presença de proteína na urina. Para confirmar a síndrome, é necessário que o paciente também apresente outras alterações.

Também cabe destacar que, se o vaso sanitário estiver com algum produto de limpeza à base de detergente ou sabão, é normal que haja espumação no momento em que urinamos. A diferença é que essa espuma começa a diminuir rapidamente, depois de um 1 ou 2 minutos.

Os três pilares da síndrome nefrótica

Além da proteinúria intensa, o diagnóstico da síndrome nefrótica requer a presença dos seguintes achados:

1. Edemas (inchaços): costumam começar nas pernas e tornozelos, mas podem se espalhar para outras partes do corpo. Em casos graves, o inchaço atinge todo o corpo — condição chamada de anasarca (leia: Inchaço nas pernas – edema e retenção de líquidos).
2. Níveis baixos de proteínas no sangue: principalmente da albumina, uma proteína essencial para manter a água dentro dos vasos sanguíneos. Quando a albumina está baixa (condição chamada de hipoalbuminemia), a água escapa para os tecidos, favorecendo o inchaço.
3. Colesterol alto (dislipidemia): o fígado tenta compensar a perda de proteínas aumentando a produção de várias substâncias, incluindo lipoproteínas, o que leva ao aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos no sangue (leia: Colesterol alto: o que são HDL, LDL, VLDL, ApoB e Lp(a)?).

Essas três alterações — edema, hipoalbuminemia e colesterol elevado, junto com a proteinúria nefrótica — são os principais critérios para o diagnóstico da síndrome nefrótica.

Outras complicações da perda excessiva de proteínas na urina

Além desses sintomas principais, a falta de proteínas no sangue pode causar vários outros problemas, como:

• Infecções frequentes: os anticorpos, que são proteínas de defesa, também são perdidos na urina, deixando o organismo mais vulnerável.
• Maior risco de trombose: proteínas que impedem a formação de coágulos também são eliminadas pela urina, o que aumenta o risco de formação de coágulos em veias e artérias, inclusive em locais graves como veia renal ou pulmões.
• Desnutrição: com a perda contínua de proteínas essenciais, o paciente pode apresentar sinais de fraqueza, perda de peso e massa muscular.
• Redução do volume de sangue circulante (hipovolemia): a falta de albumina faz com que parte da água do sangue migre para os tecidos, reduzindo a quantidade de líquido dentro dos vasos e podendo causar queda de pressão, tontura e insuficiência renal aguda.
• Insuficiência renal aguda: pode surgir tanto pela redução do volume de sangue que chega aos rins quanto por lesão direta causada pela doença de base (leia: Insuficiência renal aguda: o que é, sintomas e tratamento).

Além dos sintomas da síndrome, o paciente também pode apresentar sinais e sintomas relacionados à doença de base que está provocando a lesão renal e a síndrome nefrótica, como lúpus, diabetes, infecções, entre outras.

Também podem surgir outros sinais de doença glomerular, mas que não fazem parte da síndrome nefrótica e não estão diretamente ligados à proteinúria, como hematúria (perda de sangue na urina) e hipertensão arterial.

Causas da síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica não é uma doença por si só, mas sim uma consequência de alguma condição que afeta os rins, especialmente os glomérulos — os filtros microscópicos responsáveis pela filtração do sangue.

As causas da síndrome nefrótica são geralmente divididas em dois grupos:

• Causas secundárias, quando o problema nos rins é consequência de uma doença que atinge o corpo todo (doença sistêmica).
• Causas primárias, quando a doença atinge apenas os rins, sem envolver outros órgãos.

Vamos entender melhor essas duas situações:

Síndrome nefrótica secundária

Neste caso, a síndrome nefrótica surge como consequência de outra doença, que não começa nos rins, mas que acaba afetando-os. Um dos melhores exemplos é o diabetes mellitus.

O diabetes, especialmente quando mal controlado ao longo dos anos, pode provocar danos progressivos nos glomérulos, tornando a membrana de filtração mais permeável às proteínas. Inicialmente, o paciente começa com pequenas perdas de proteína na urina, que vão aumentando com o tempo até atingir o nível da síndrome nefrótica.

Leitura sugerida: Lesão renal pelo diabetes (nefropatia diabética).

Outras doenças e condições que podem causar síndrome nefrótica secundária incluem:

• Lúpus eritematoso sistêmico: doença autoimune que ataca vários órgãos, inclusive os rins.
• Hepatite B e Hepatite C: infecções virais que também podem afetar os glomérulos.
• Sífilis: infecção sexualmente transmissível que pode causar inflamação nos rins.
• HIV: o vírus pode causar um tipo específico de lesão renal, especialmente em pacientes com baixa imunidade.
• Amiloidose: condição em que proteínas anormais se depositam nos órgãos, incluindo os rins, interferindo em seu funcionamento.
• Cânceres: como alguns linfomas e leucemias, que também podem desencadear síndrome nefrótica em certos casos.
• Medicamentos: algumas drogas, como anti-inflamatórios, interferon e lítio, podem causar lesões glomerulares.

Síndrome nefrótica primária

Quando não há nenhuma doença sistêmica associada, e o problema ocorre exclusivamente nos rins, chamamos de síndrome nefrótica primária. Nesses casos, a causa é uma glomerulopatia primária, ou seja, uma doença que afeta diretamente os glomérulos, sem envolver outros órgãos.

As principais doenças renais primárias que podem causar síndrome nefrótica são:

• Doença de lesão mínima: é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, e, apesar do nome, pode provocar perda importante de proteínas. Costuma responder bem ao tratamento com corticoides.
• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): comum em adultos, especialmente homens, e pode ter evolução lenta ou rápida. Em alguns casos, pode levar à insuficiência renal crônica.
• Nefropatia membranosa: doença frequente em adultos e que pode estar relacionada à autoimunidade ou ser provocada por infecções e medicamentos.
• Glomerulonefrite membranoproliferativa: menos comum, mas frequentemente associada a infecções crônicas, como hepatite C.
• Nefropatia por IgA: doença imunológica comum que costuma causar sangue na urina (hematúria), mas em alguns casos pode cursar com proteinúria significativa.
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica: ocorre após infecção por bactérias do grupo estreptococo, como em faringites ou infecções de pele. Em crianças, é comum, mas geralmente leve e autolimitada.

É importante destacar que nem toda doença glomerular causa síndrome nefrótica. Em muitos casos, a proteinúria é leve ou moderada, sem os outros sinais da síndrome. Quando a proteinúria ultrapassa os 3,5 g por dia, isso geralmente indica uma lesão glomerular mais grave.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome nefrótica envolve duas etapas principais:

1. Confirmar que há uma perda excessiva de proteínas pela urina (proteinúria nefrótica);
2. Identificar a causa dessa perda.

1. Identificação da proteinúria

A primeira parte do diagnóstico é verificar se há proteinúria em quantidade anormal, especialmente se ultrapassa os 3,5 gramas por dia — o valor que caracteriza a faixa nefrótica.

Para isso, o médico solicita exames de urina, sendo os mais comuns:

• EAS (exame de urina tipo 1): é um teste simples de urina que pode detectar a presença de proteínas, além de outros achados como sangue ou leucócitos.
• Urina de 24 horas: o paciente coleta toda a urina produzida ao longo de 24 horas, permitindo quantificar exatamente a quantidade de proteína eliminada.
• Relação proteína/creatinina na urina isolada: exame alternativo mais prático, que usa apenas uma amostra de urina e fornece uma estimativa confiável da proteinúria.

Se for confirmada uma proteinúria acima de 3,5 g por dia, o paciente pode estar com síndrome nefrótica, mas é necessário avaliar os outros critérios clínicos e laboratoriais (como edema, albumina baixa e colesterol alto) para fechar o diagnóstico completo.

2. Investigação da causa

Uma vez definido que o paciente tem proteinúria nefrótica, o próximo passo é descobrir o que está provocando essa lesão nos rins.

• Em pacientes que já têm doenças conhecidas, como diabetes mellitus ou lúpus, a causa geralmente é óbvia e não exige investigação complexa.
• Em pessoas sem diagnóstico prévio, que estavam saudáveis até então, é preciso investigar com mais profundidade.

Essa investigação costuma incluir:

• Exames de sangue, como:
  • Sorologias para hepatite B, hepatite C, HIV e sífilis;
  • Testes imunológicos, como o FAN (fator antinuclear), usados para rastrear doenças autoimunes, como o lúpus.
• Exames de imagem, como ultrassonografia dos rins, que ajudam a avaliar a anatomia renal e excluir outras causas de problemas urinários.
• Biópsia renal, que geralmente é necessária quando:
  • A causa da síndrome nefrótica não está clara.
  • Suspeita-se de uma doença glomerular primária.
  • O paciente tem insuficiência renal associada.
  • Há sinais de gravidade (por exemplo, sangue na urina ou queda rápida da função renal).

Na biópsia, o médico retira um pequeno fragmento do rim com uma agulha fina (procedimento feito com anestesia local), que é analisado ao microscópio. Esse exame permite identificar exatamente o tipo de lesão glomerular presente, o que é essencial para definir o tratamento adequado.

Explicamos a biópsia renal com mais detalhes no artigo: Biópsia renal: indicações, precauções e riscos.

Tratamento

O tratamento da síndrome nefrótica depende diretamente da causa que está provocando a perda de proteínas na urina. Como explicado, a síndrome é apenas uma manifestação de um problema renal mais profundo, que precisa ser identificado e tratado.

Tratamento das causas secundárias

Nos casos em que a síndrome nefrótica é causada por uma doença sistêmica ou infecção, o foco principal é tratar essa condição de base. Nesses casos, a cura ou o controle da doença pode levar à regressão da proteinúria e dos outros sintomas.

Exemplos:

• Diabetes mellitus: como é uma doença crônica e sem cura, o tratamento visa controlar rigorosamente os níveis de glicose no sangue e manter a pressão arterial sob controle. Isso ajuda a evitar a progressão da lesão renal e pode reduzir a perda de proteínas.
• Hepatites B ou C, sífilis e HIV: nesses casos, o tratamento adequado da infecção costuma melhorar também o quadro renal. Em alguns pacientes, pode até haver regressão completa da síndrome nefrótica.
• Lúpus eritematoso sistêmico: o tratamento costuma envolver o uso de medicamentos imunossupressores para controlar a atividade da doença autoimune e proteger os rins.

Controle da proteinúria e dos sintomas

Além de tratar a causa da síndrome nefrótica, é fundamental controlar a proteinúria para evitar a progressão da doença renal. Existem medicamentos específicos que atuam diretamente nessa redução:

1. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA)

São medicamentos com ação anti-hipertensiva e antiproteinúrica. Exemplos:

• IECA: enalapril, captopril, ramipril, lisinopril.
• BRA: losartana, valsartana, olmesartana, telmisartana, irbesartana.

Esses fármacos ajudam a proteger os rins e diminuem a pressão dentro dos glomérulos, o que reduz a perda de proteínas. Apesar de serem eficazes anti-hipertensivos, eles também estão indicados em pacientes sem pressão alta, justamente pelo seu efeito protetor renal.

Nota: não é mais indicada a associação de IECA com BRA. O ideal é escolher uma das duas classes apenas. Ambas são igualmente eficazes.

Leitura sugerida: IECA e ARA II – Remédios Para Hipertensão.

2. Inibidores do SGLT2 (dapaglifozina ou empaglifozina)

A dapagliflozina e a empaglifozina são fármacos da classe dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2). Inicialmente desenvolvidas para o tratamento do diabetes tipo 2, elas mostraram ter efeitos benéficos também nos rins, inclusive em pessoas sem diabetes.

Seus efeitos incluem:

• Redução da proteinúria.
• Proteção da função renal a longo prazo.
• Redução do risco de progressão para insuficiência renal terminal.

Ela pode ser usada em pacientes com doença renal crônica com proteinúria, especialmente se tiverem diabetes ou risco cardiovascular elevado. Já é recomendada por diretrizes internacionais (como a KDIGO e ADA).

Leitura sugerida: Dapaglifozina, empaglifozina e outros inibidores da SGLT2.

3. Finerenona

A finerenona é uma nova geração de antagonistas do receptor de mineralocorticoide, com ação anti-inflamatória e antifibrótica nos rins. Diferentemente da espironolactona, ela tem menos efeitos colaterais hormonais (como ginecomastia ou alterações menstruais) e menor risco de aumento do potássio no sangue.

Indicações da finerenona:

• Reduz a proteinúria.
• Reduz a progressão da doença renal crônica.
• É especialmente útil em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal com proteinúria persistente, mesmo com o uso de IECA ou BRA.

Outros tratamentos sintomáticos importantes

• Diuréticos (como furosemida): usados para reduzir os edemas (inchaços), facilitando a eliminação de líquido acumulado.
• Medicamentos para colesterol alto (como estatinas): ajudam a controlar a dislipidemia, que é comum na síndrome nefrótica.
• Reposição de albumina: pode ser usada em alguns casos graves, com queda acentuada da albumina e sintomas de hipovolemia (pressão baixa, tontura).
• Anticoagulantes: podem ser necessários se o paciente tiver risco aumentado ou histórico de trombose.
• Vacinas e antibióticos profiláticos: podem ser recomendados para reduzir o risco de infecções graves, especialmente em pacientes com baixa imunidade.

Tratamento das glomerulopatias primárias

Quando a causa da síndrome nefrótica é uma doença que atinge diretamente os rins (glomerulopatia primária), o tratamento costuma ser feito com fármacos que modulam ou suprimem o sistema imunológico, já que muitas dessas doenças têm origem autoimune ou inflamatória.

Os principais medicamentos usados são:

• Corticoides (como prednisona): geralmente são a primeira linha de tratamento, especialmente em crianças com doença de lesão mínima, que costuma responder bem.
• Imunossupressores, como ciclofosfamida, micofenolato mofetil, azatioprina, ciclosporina e tacrolimo, indicados conforme o tipo e a gravidade da doença glomerular diagnosticada na biópsia renal.
• Medicamentos biológicos, como o rituximabe, uma opção cada vez mais usada em casos resistentes ou com recaídas frequentes, com bons resultados e menos efeitos colaterais a longo prazo.

O tratamento da síndrome nefrótica deve ser sempre individualizado, baseado no tipo de doença glomerular, gravidade do quadro e resposta aos medicamentos.

Em alguns casos, o paciente pode ter uma melhora completa e duradoura. Em outros, mesmo com tratamento, pode haver progressão gradual para insuficiência renal crônica, exigindo hemodiálise no futuro.

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Referências

• Nephrotic Syndrome in Adults – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
• Idiopathic nephrotic syndrome in children – The Lancet.
• Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome – UpToDate.
• Pathophysiology and treatment of edema in adults with the nephrotic syndrome – UpToDate.
• Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children – UpToDate.
• Alan S.L. Yu MB, BChir, in Brenner and Rector’s The Kidney, 2020.

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