Síndrome nefrótico: qué es, causas, síntomas y tratamiento

¿Qué es el síndrome nefrótico?

El síndrome nefrótico es un conjunto de signos y síntomas causados por la eliminación anormal y excesiva de proteínas en la orina, generalmente en cantidades superiores a 3,5 gramos por día.

Esta pérdida exagerada de proteínas se denomina proteinuria y puede estar provocada por diversas enfermedades, como la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistémico, las glomerulopatías (enfermedades que afectan los filtros de los riñones), además de infecciones como la sífilis, la hepatitis B, la hepatitis C y el VIH.

Los principales signos del síndrome nefrótico incluyen:

Proteinuria intensa (superior a 3,5 g por día).
Hinchazón (edemas), especialmente en las piernas y los pies.
Niveles bajos de proteínas en la sangre, principalmente de albúmina, que es la principal proteína del plasma.
Colesterol alto y otras alteraciones en los lípidos sanguíneos (dislipidemia).

El síndrome nefrótico no es una enfermedad en sí misma, sino una manifestación clínica que aparece como consecuencia de alguna enfermedad que daña los glomérulos, las estructuras microscópicas de los riñones responsables de filtrar la sangre. Cuando estas estructuras están comprometidas, empiezan a dejar escapar proteínas que normalmente deberían permanecer en el organismo.

No todos los pacientes que presentan proteinuria intensa desarrollan el síndrome nefrótico. Para que se confirme el diagnóstico, además de la pérdida elevada de proteínas, deben estar presentes los síntomas característicos, como el edema y las alteraciones en los análisis de sangre.

Definición de proteinuria

Los riñones funcionan como filtros del cuerpo. Su función principal es filtrar la sangre, eliminando sustancias tóxicas, exceso de sales, agua y desechos, que se eliminan a través de la orina. Las proteínas, por otro lado, son sustancias esenciales para el funcionamiento del organismo, por lo que no deberían eliminarse en cantidades relevantes por la orina.

En personas con riñones sanos, la cantidad de proteínas en la orina es mínima. Se considera normal la pérdida de hasta 150 miligramos (mg) de proteínas en 24 horas. Cuando se supera esta cantidad, hablamos de proteinuria.

En general, clasificamos la pérdida de proteínas en la orina de la siguiente manera:

Hasta 150 mg por día: pérdidas irrelevantes, consideradas normales.
Entre 150 mg y 1.000 mg por día: proteinuria leve.
Entre 1.000 mg y 3.500 mg por día: proteinuria moderada (también llamada proteinuria subnefrótica).
Más de 3.500 mg (o 3,5 g) por día: proteinuria nefrótica, que indica una pérdida grave y anormal de proteínas.

El síndrome nefrótico suele aparecer precisamente cuando la proteinuria alcanza este último grado —es decir, cuando la persona pierde más de 3,5 gramos de proteínas al día en la orina.

Esta pérdida exagerada de proteínas es casi siempre un signo de que los glomérulos —estructuras del riñón que actúan como filtros— están dañados. Cuando funcionan correctamente, los glomérulos impiden que las proteínas salgan de la sangre. Pero si presentan lesiones, pueden permitir que estas moléculas se escapen, provocando proteinuria.

Es importante destacar que no toda persona con proteinuria nefrótica presenta los síntomas del síndrome nefrótico. El diagnóstico del síndrome exige la presencia de los síntomas clínicos y de los hallazgos analíticos asociados, como hinchazón (edema), disminución de la albúmina en sangre y colesterol elevado.

Hablamos más sobre la proteinuria en el artículo: Orina espumosa y proteinuria: causas y tratamiento.

¿Qué es una enfermedad glomerular?

El glomérulo es una estructura microscópica dentro de los riñones, responsable de la filtración de la sangre. Cada riñón contiene alrededor de un millón de estos filtros naturales, cuya función principal es filtrar la sangre para formar la orina.

Cuando los glomérulos están sanos, no permiten que las proteínas se escapen. La sangre entra en los riñones con proteínas y sale con la misma cantidad. Es decir, en personas con riñones normales no debería haber proteínas en la orina.

Sin embargo, algunas enfermedades pueden dañar la membrana de los glomérulos, haciendo que pierdan su capacidad selectiva. Es como si un colador tuviera agujeros más grandes de lo normal. A través de estos «agujeros», las proteínas —que son moléculas grandes— pueden pasar indebidamente a la orina, dando lugar a la llamada proteinuria.

Este tipo de problema se denomina enfermedad glomerular o glomerulopatía, término médico utilizado para referirse a cualquier enfermedad que afecte a los glomérulos.

Estas lesiones en los glomérulos pueden deberse a diversas causas, como enfermedades autoinmunes, infecciones, diabetes o incluso sin una causa conocida. Independientemente del origen, el efecto es el mismo: los glomérulos dejan de filtrar la sangre adecuadamente, permitiendo la pérdida de sustancias importantes, como las proteínas.

Explicamos las glomerulonefritis en el artículo: Glomerulonefritis: qué es, síntomas y tratamiento.

Por tanto, resumiendo los conceptos tratados hasta ahora, podemos decir que:

El síndrome nefrótico es un conjunto de signos y síntomas que aparece cuando se pierden grandes cantidades de proteínas en la orina (más de 3.500 mg por día).
El síndrome nefrótico está casi siempre provocado por una glomerulopatía, es decir, un problema originado por glomérulos enfermos.
Todos los pacientes con síndrome nefrótico presentan una proteinuria superior a 3,5 g por día, pero no todos los pacientes con una proteinuria superior a 3,5 gramos por día desarrollan síndrome nefrótico.

Síntomas del síndrome nefrótico

El síndrome nefrótico se caracteriza por un conjunto de signos, síntomas y alteraciones en los análisis de laboratorio causados por la pérdida excesiva de proteínas en la orina. Para que alguien reciba este diagnóstico, no basta con perder más de 3,5 gramos de proteínas al día: también debe presentar manifestaciones clínicas típicas del síndrome.

Primeros signos: orina espumosa

Uno de los primeros indicios de la presencia de proteínas en la orina es la aparición de espuma excesiva al orinar. Aunque una pequeña cantidad de espuma en la orina puede ser normal, en la proteinuria la espumosidad se vuelve:

Más intensa, con burbujas abundantes.
Más persistente, tardando en desaparecer del inodoro. Si el paciente no tira de la cadena y vuelve a mirar la orina después de 5 a 10 minutos, puede notar que permanece prácticamente igual, llena de espuma.

Una orina espumosa puede aparecer ya en las fases iniciales, cuando la pérdida de proteínas está entre 500 y 1.000 mg por día. Cuando la pérdida supera los 3,5 g/día (rango de proteinuria nefrótica), la espuma se vuelve más evidente y prácticamente constante.

Importante: la orina espumosa no significa necesariamente síndrome nefrótico, sino simplemente que hay proteínas en la orina. Para confirmar el síndrome, es necesario que el paciente presente también otras alteraciones.

También conviene destacar que, si el inodoro contiene algún producto de limpieza a base de detergente o jabón, es normal que se forme espuma al orinar. La diferencia es que esta espuma disminuye rápidamente, en 1 o 2 minutos.

Los tres pilares del síndrome nefrótico

Además de la proteinuria intensa, el diagnóstico del síndrome nefrótico requiere la presencia de los siguientes hallazgos:

Edemas (hinchazón): suelen comenzar en las piernas y tobillos, pero pueden extenderse a otras partes del cuerpo. En los casos graves, la hinchazón afecta todo el cuerpo —una condición llamada anasarca.
Niveles bajos de proteínas en sangre: especialmente de albúmina, una proteína esencial para mantener el agua dentro de los vasos sanguíneos. Cuando la albúmina está baja (condición llamada hipoalbuminemia), el agua se escapa hacia los tejidos, favoreciendo la hinchazón.
Colesterol alto (dislipidemia): el hígado intenta compensar la pérdida de proteínas aumentando la producción de varias sustancias, incluidas las lipoproteínas, lo que lleva al aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre (lee: ¿Qué es el colesterol (LDL, HDL, VLDL y triglicéridos)?).

Estas tres alteraciones —edema, hipoalbuminemia y colesterol elevado, junto con la proteinuria nefrótica— son los principales criterios para el diagnóstico del síndrome nefrótico.

Otras complicaciones derivadas de la pérdida excesiva de proteínas en la orina

Además de estos síntomas principales, la falta de proteínas en la sangre puede causar varios otros problemas, como:

Infecciones frecuentes: los anticuerpos, que son proteínas de defensa, también se eliminan por la orina, dejando al organismo más vulnerable.
Mayor riesgo de trombosis: las proteínas que evitan la formación de coágulos también se pierden en la orina, lo que aumenta el riesgo de formación de trombos en venas y arterias, incluso en zonas graves como la vena renal o los pulmones.
Desnutrición: con la pérdida continua de proteínas esenciales, el paciente puede presentar signos de debilidad, pérdida de peso y masa muscular.
Reducción del volumen de sangre circulante (hipovolemia): la falta de albúmina hace que parte del agua de la sangre migre hacia los tejidos, reduciendo la cantidad de líquido dentro de los vasos y pudiendo causar bajadas de presión, mareos e insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia renal aguda: puede aparecer tanto por la reducción del volumen de sangre que llega a los riñones como por lesión directa causada por la enfermedad de base.

Además de los síntomas del síndrome, el paciente también puede presentar signos y síntomas relacionados con la enfermedad de base que está provocando la lesión renal y el síndrome nefrótico, como lupus, diabetes, infecciones, entre otras.

También pueden surgir otros signos de enfermedad glomerular que no forman parte del síndrome nefrótico y no están directamente relacionados con la proteinuria, como hematuria (sangre en la orina) e hipertensión arterial.

Causas del síndrome nefrótico

El síndrome nefrótico no es una enfermedad en sí misma, sino una consecuencia de alguna condición que afecta a los riñones, especialmente a los glomérulos —los filtros microscópicos responsables de la filtración de la sangre.

Las causas del síndrome nefrótico suelen dividirse en dos grupos:

Causas secundarias, cuando el problema renal es consecuencia de una enfermedad que afecta a todo el organismo (enfermedad sistémica).
Causas primarias, cuando la enfermedad afecta únicamente a los riñones, sin comprometer otros órganos.

Veamos con más detalle estas dos situaciones:

Síndrome nefrótico secundario

En este caso, el síndrome nefrótico aparece como consecuencia de otra enfermedad, que no se origina en los riñones pero termina afectándolos. Uno de los mejores ejemplos es la diabetes mellitus.

La diabetes, especialmente cuando está mal controlada durante años, puede provocar daños progresivos en los glomérulos, haciendo que la membrana de filtración se vuelva más permeable a las proteínas. Inicialmente, el paciente presenta pequeñas pérdidas de proteínas en la orina, que aumentan con el tiempo hasta alcanzar el nivel del síndrome nefrótico.

Otras enfermedades y condiciones que pueden causar síndrome nefrótico secundario incluyen:

Lupus eritematoso sistémico: enfermedad autoinmune que ataca varios órganos, incluidos los riñones.
Hepatitis B y hepatitis C: infecciones virales que también pueden afectar los glomérulos.
Sífilis: infección de transmisión sexual que puede causar inflamación renal.
VIH: el virus puede provocar un tipo específico de lesión renal, especialmente en pacientes con inmunodeficiencia.
Amiloidosis: condición en la que proteínas anormales se depositan en los órganos, incluidos los riñones, interfiriendo en su funcionamiento.
Cánceres: como ciertos linfomas y leucemias, que en algunos casos pueden desencadenar síndrome nefrótico.
Medicamentos: algunos fármacos, como antiinflamatorios, interferón y litio, pueden causar lesiones glomerulares.

Síndrome nefrótico primario

Cuando no existe ninguna enfermedad sistémica asociada y el problema ocurre exclusivamente en los riñones, hablamos de síndrome nefrótico primario. En estos casos, la causa es una glomerulopatía primaria, es decir, una enfermedad que afecta directamente a los glomérulos, sin comprometer a otros órganos.

Las principales enfermedades renales primarias que pueden provocar síndrome nefrótico son:

Enfermedad de cambios mínimos: es la causa más común de síndrome nefrótico en niños y, a pesar del nombre, puede provocar una pérdida importante de proteínas. Suele responder bien al tratamiento con corticoides.
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF): frecuente en adultos, especialmente varones, y puede tener una evolución lenta o rápida. En algunos casos, puede conducir a insuficiencia renal crónica.
Nefropatía membranosa: enfermedad frecuente en adultos, que puede estar relacionada con mecanismos autoinmunes o ser desencadenada por infecciones y medicamentos.
Glomerulonefritis membranoproliferativa: menos común, pero a menudo asociada a infecciones crónicas, como la hepatitis C.
Nefropatía por IgA: enfermedad inmunológica común que suele provocar sangre en la orina (hematuria), pero que en algunos casos puede cursar con proteinuria significativa.
Glomerulonefritis postestreptocócica: ocurre tras una infección por bacterias del grupo estreptococo, como faringitis o infecciones cutáneas. Es común en niños, pero suele ser leve y autolimitada.

Es importante destacar que no toda enfermedad glomerular causa síndrome nefrótico. En muchos casos, la proteinuria es leve o moderada, sin los demás signos del síndrome. Cuando la proteinuria supera los 3,5 g por día, esto suele indicar una lesión glomerular más grave.

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome nefrótico implica dos etapas principales:

Confirmar que existe una pérdida excesiva de proteínas en la orina (proteinuria nefrótica);
Identificar la causa de dicha pérdida.

1. Identificación de la proteinuria

La primera parte del diagnóstico consiste en verificar si hay proteinuria en cantidad anormal, especialmente si supera los 3,5 gramos por día —el valor que caracteriza el rango nefrótico.

Para ello, el médico solicita análisis de orina, siendo los más habituales:

Examen general de orina: es una prueba sencilla que permite detectar la presencia de proteínas, además de otros hallazgos como sangre o leucocitos.
Orina de 24 horas: el paciente recoge toda la orina producida durante 24 horas, lo que permite cuantificar exactamente la cantidad de proteína eliminada.
Relación proteína/creatinina en orina aislada: prueba alternativa más práctica, que utiliza solo una muestra de orina y proporciona una estimación fiable de la proteinuria.

Si se confirma una proteinuria superior a 3,5 g al día, el paciente puede estar cursando un síndrome nefrótico. No obstante, es necesario evaluar también los otros criterios clínicos y analíticos (como edemas, albúmina baja y colesterol elevado) para establecer un diagnóstico completo.

2. Investigación de la causa

Una vez determinado que el paciente presenta proteinuria nefrótica, el siguiente paso es descubrir qué está causando esa lesión renal.

En pacientes que ya padecen enfermedades conocidas, como diabetes mellitus o lupus, la causa suele ser evidente y no requiere una investigación compleja.
En personas sin diagnóstico previo, que estaban sanas hasta el momento, se necesita una evaluación más profunda.

Esta investigación suele incluir:

Análisis de sangre, tales como:

Serologías para hepatitis B, hepatitis C, VIH y sífilis;
Pruebas inmunológicas como el ANA (anticuerpos antinucleares), empleadas para detectar enfermedades autoinmunes como el lupus.

Pruebas de imagen, como la ecografía renal, que ayuda a evaluar la anatomía de los riñones y descartar otras causas de problemas urinarios.

Biopsia renal, que generalmente está indicada cuando:

No está clara la causa del síndrome nefrótico;
Se sospecha una enfermedad glomerular primaria;
El paciente presenta insuficiencia renal asociada;
Existen signos de gravedad (por ejemplo, sangre en la orina o deterioro rápido de la función renal).

En la biopsia, el médico extrae un pequeño fragmento del riñón con una aguja fina (procedimiento realizado con anestesia local), que luego se analiza al microscopio. Esta prueba permite identificar con precisión el tipo de lesión glomerular presente, lo cual es esencial para definir el tratamiento más adecuado.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome nefrótico depende directamente de la causa que está provocando la pérdida de proteínas en la orina. Como se explicó, el síndrome es solo una manifestación de un problema renal más profundo que debe identificarse y tratarse.

Tratamiento de las causas secundarias

En los casos en que el síndrome nefrótico es causado por una enfermedad sistémica o una infección, el enfoque principal es tratar la condición subyacente. En estos casos, la curación o el control de la enfermedad puede llevar a la regresión de la proteinuria y de los demás síntomas.

Ejemplos:

Diabetes mellitus: como es una enfermedad crónica y sin cura, el tratamiento se centra en controlar rigurosamente los niveles de glucosa en sangre y mantener la presión arterial bajo control. Esto ayuda a evitar la progresión del daño renal y puede reducir la pérdida de proteínas.
Hepatitis B o C, sífilis y VIH: en estos casos, el tratamiento adecuado de la infección suele mejorar también el cuadro renal. En algunos pacientes, puede incluso producirse una regresión completa del síndrome nefrótico.
Lupus eritematoso sistémico: el tratamiento suele incluir fármacos inmunosupresores para controlar la actividad de la enfermedad autoinmune y proteger los riñones.

Control de la proteinuria y de los síntomas

Además de tratar la causa del síndrome nefrótico, es fundamental controlar la proteinuria para evitar la progresión de la enfermedad renal. Existen medicamentos específicos que actúan directamente en esta reducción:

1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II)

Son fármacos con acción antihipertensiva y antiproteinúrica. Ejemplos:

IECA: enalapril, captopril, ramipril, lisinopril.
ARA-II: losartán, valsartán, olmesartán, telmisartán, irbesartán.

Estos medicamentos ayudan a proteger los riñones y reducen la presión dentro de los glomérulos, lo que disminuye la pérdida de proteínas. Aunque son eficaces antihipertensivos, también están indicados en pacientes sin hipertensión arterial debido a su efecto protector renal.

Nota: ya no se recomienda la combinación de IECA con ARA-II. Lo ideal es escoger solo una de las dos clases, ya que ambas son igualmente eficaces.

2. Inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina)

La dapagliflozina y la empagliflozina son fármacos de la clase de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, han demostrado tener efectos beneficiosos en los riñones, incluso en personas sin diabetes.

Sus efectos incluyen:

Reducción de la proteinuria.
Protección de la función renal a largo plazo.
Disminución del riesgo de progresión a insuficiencia renal terminal.

Pueden utilizarse en pacientes con enfermedad renal crónica con proteinuria, especialmente si tienen diabetes o alto riesgo cardiovascular. Ya están recomendadas por guías internacionales (como KDIGO y ADA).

3. Finerenona

La finerenona es una nueva generación de antagonistas del receptor de mineralocorticoides, con acción antiinflamatoria y antifibrótica en los riñones. A diferencia de la espironolactona, presenta menos efectos secundarios hormonales (como ginecomastia o alteraciones menstruales) y menor riesgo de hiperpotasemia.

Indicaciones de la finerenona:

Reduce la proteinuria.
Disminuye la progresión de la enfermedad renal crónica.

Es especialmente útil en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal con proteinuria persistente, incluso con el uso de IECA o ARA-II.

Otros tratamientos sintomáticos importantes

Diuréticos (como furosemida): se utilizan para reducir los edemas, facilitando la eliminación del líquido acumulado.
Fármacos para el colesterol alto (como estatinas): ayudan a controlar la dislipidemia, que es común en el síndrome nefrótico.
Reposición de albúmina: puede utilizarse en algunos casos graves, con descenso pronunciado de la albúmina y síntomas de hipovolemia (presión baja, mareos).
Anticoagulantes: pueden ser necesarios si el paciente presenta alto riesgo o antecedentes de trombosis.
Vacunas y antibióticos profilácticos: pueden recomendarse para reducir el riesgo de infecciones graves, especialmente en pacientes con inmunidad reducida.

Tratamiento de las glomerulopatías primarias

Cuando la causa del síndrome nefrótico es una enfermedad que afecta directamente a los riñones (glomerulopatía primaria), el tratamiento suele hacerse con fármacos que modulan o suprimen el sistema inmunológico, ya que muchas de estas enfermedades tienen origen autoinmune o inflamatorio.

Los principales medicamentos utilizados son:

Corticoides (como prednisona): generalmente constituyen la primera línea de tratamiento, especialmente en niños con enfermedad de cambios mínimos, que suele responder bien.
Inmunosupresores, como ciclofosfamida, micofenolato mofetil, azatioprina, ciclosporina y tacrolimus, indicados según el tipo y la gravedad de la enfermedad glomerular diagnosticada en la biopsia renal.
Fármacos biológicos, como el rituximab, una opción cada vez más utilizada en casos resistentes o con recaídas frecuentes, con buenos resultados y menos efectos secundarios a largo plazo.

El tratamiento del síndrome nefrótico debe ser siempre individualizado, basado en el tipo de glomerulopatía, la gravedad del cuadro y la respuesta a los medicamentos.

En algunos casos, el paciente puede experimentar una mejoría completa y duradera. En otros, incluso con tratamiento, puede haber una progresión gradual hacia insuficiencia renal crónica, requiriendo hemodiálisis en el futuro.

Referencias

Nephrotic Syndrome in Adults – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
Idiopathic nephrotic syndrome in children – The Lancet.
Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome – UpToDate.
Pathophysiology and treatment of edema in adults with the nephrotic syndrome – UpToDate.
Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children – UpToDate.
Alan S.L. Yu MB, BChir, in Brenner and Rector’s The Kidney, 2020.