Exame de urina (EAS ou urina tipo 1)

Como entender o exame de urina

O exame de urina pode fornecer pistas importantes sobre doenças, sobretudo dos rins e das vias urinárias. Alterações como presença de sangue, leucócitos, proteínas, glicose e outras substâncias ajudam a identificar problemas que, muitas vezes, ainda não causaram sintomas claros.

Em resumo, o EAS pode sugerir as seguintes alterações:

• Leucócitos altos geralmente sugerem inflamação das vias urinárias e são um achado comum nas infecções urinárias. Quando aparecem isoladamente, porém, não confirmam o diagnóstico e devem ser interpretados em conjunto com sintomas, nitrito e presença de bactérias.
• Nitrito positivo reforça a suspeita de bactéria na urina, especialmente de bactérias que convertem nitrato em nitrito. Um resultado negativo, porém, não exclui infecção urinária.
• Bactérias na urina podem sugerir infecção urinária, mas também podem aparecer por contaminação da amostra, principalmente quando há muitas células epiteliais e poucos leucócitos.
• Hemácias presentes indicam sangue na urina, que pode estar relacionado a infecção urinária, trauma das vias urinárias, cálculo renal ou doenças dos glomérulos.
• Proteínas presentes costumam sugerir doença dos glomérulos, lesão renal causada por doenças sistêmicas, como diabetes, hipertensão arterial e doenças autoimunes, ou complicações da gravidez, como pré-eclâmpsia.
• Glicose na urina pode ser sinal de diabetes mal controlado, doenças dos túbulos renais ou uso de medicamentos, como dapaglifozina.
• Células epiteliais presentes geralmente são um achado sem relevância clínica. Quando surgem em grande quantidade, podem sugerir contaminação da amostra.
• Cristais na urina geralmente têm pouca relevância clínica quando aparecem em pequena quantidade. Em alguns casos, porém, podem estar relacionados à desidratação, alterações do pH urinário, uso de medicamentos ou maior risco de formação de cálculo renal. Isoladamente, sua presença nem sempre indica doença.

Como colher a urina corretamente?

Para que o exame de urina seja confiável, a coleta deve ser feita de forma adequada. Em geral, recomenda-se colher a urina em frasco estéril, após higiene da região genital, desprezando o primeiro jato e coletando o jato médio.

A primeira urina da manhã é a mais utilizada porque costuma estar mais concentrada, mas não é obrigatória. O exame pode ser feito com urina colhida em qualquer período do dia, desde que a coleta seja feita corretamente.

Passo a passo da coleta da urina

1. Use um recipiente apropriado
O ideal é utilizar um frasco estéril, fornecido pelo laboratório ou adquirido em farmácia.

2. Faça higiene íntima antes da coleta
A limpeza da região genital ajuda a reduzir a contaminação da amostra por bactérias, secreções e células da pele ou da mucosa.

3. Despreze o primeiro jato
Os primeiros mililitros de urina ajudam a limpar a uretra e podem carregar impurezas que não representam, necessariamente, alterações do trato urinário.

4. Colha o jato médio
Sem interromper a micção, a parte intermediária da urina deve ser coletada no frasco, evitando tocar a pele ou a parte interna do recipiente.

5. Não é necessário encher todo o frasco
Em geral, uma pequena quantidade de urina, cerca de 30 a 60 mL, é suficiente para a análise.

6. Leve a amostra ao laboratório o mais rápido possível
Quanto mais fresca estiver a urina, mais confiável tende a ser o resultado. Se não for possível entregá-la imediatamente, a amostra pode ser mantida sob refrigeração por um curto período, conforme orientação do laboratório.

Há diferença entre homens e mulheres na hora da coleta?

O princípio da coleta é o mesmo para ambos: higiene prévia, descarte do primeiro jato e coleta do jato médio. Nas mulheres, recomenda-se afastar os grandes lábios durante a micção para reduzir a contaminação. Nos homens, quando houver prepúcio, a glande deve ser exposta antes da higiene e da coleta. Esses cuidados ajudam a diminuir a presença de células e bactérias que não têm origem, de fato, nas vias urinárias.

Por que a técnica de coleta é tão importante?

Uma coleta inadequada pode dificultar a interpretação do exame e gerar achados que não refletem, necessariamente, uma doença urinária. Contaminação da amostra pode aumentar a presença de bactérias e células epiteliais e, em alguns casos, levar a dúvidas na interpretação de leucócitos ou sangue na urina.

Valores normais do exame de urina

O exame de urina avalia vários parâmetros químicos e microscópicos. De forma geral, o resultado normal costuma apresentar os seguintes valores:

• Densidade: entre 1005 e 1035;
• pH: geralmente entre 5,5 e 7,0;
• Glicose: ausente;
• Proteínas: ausentes ou no máximo traços;
• Hemácias: ausentes ou em pequena quantidade;
• Leucócitos: ausentes ou em pequena quantidade;
• Nitrito: negativo;
• Cetonas: ausentes;
• Bilirrubina: ausente.

Alguns achados microscópicos, como células epiteliais ou cristais em pequena quantidade, podem não ter relevância clínica, dependendo do contexto.

O EAS é dividido em duas partes. A primeira é feita por reações químicas, usando uma fita reagente chamada dipstick. A segunda é feita por análise microscópica do sedimento urinário (sedimentoscopia). Os resultados do dipstick são qualitativos e costumam ser fornecidos em graduação de cruzes, de 1+ a 4+, ou como “traços”, quando a quantidade detectada é muito pequena.

Exemplo: uma urina com “proteínas 4+” apresenta grande quantidade de proteínas; uma urina com “proteínas 1+” apresenta pequena quantidade de proteínas. Quando a concentração é muito pequena, alguns laboratórios fornecem o resultado como “traços de proteínas”.

Exemplo de um resultado de exame de urina normal

Primeira parte do resultado: Parte química (dipstick)

• Cor: amarelo-citrino.
• Aspecto: límpido.
• Densidade: 1.015.
• pH: 5,5.
• Glicose: ausente.
• Proteínas: ausente.
• Cetona: ausente.
• Bilirrubina: ausente.
• Urobilinogênio: ausente.
• Leucócitos: ausente.
• Hemoglobina: ausente.
• Nitrito: negativo.

Segunda parte do resultado: Sedimentoscopia

• Células epiteliais: algumas.
• Leucócitos: até 5 por campo (ou até 10.000/mL por campo).
• Hemácias: até 3 por campo (ou até 10.000/mL por campo).
• Muco: ausente.
• Bactérias: ausentes.
• Cristais: ausentes.
• Cilindros: ausentes.

Feitas as explicações iniciais, vamos agora aprofundar o tema, falando especificamente de cada achado do exame de urina:

Densidade

A densidade da urina indica o grau de concentração da amostra. Quanto menor a densidade, mais diluída está a urina; quanto maior, mais concentrada ela está.

A densidade da água pura é igual a 1000. Quanto mais próximo deste valor, mais diluída está a urina. Os valores normais variam de 1005 a 1035. Urinas com densidade próxima de 1005 estão bem diluídas; próximas de 1035 estão muito concentradas, indicando desidratação. Urinas com densidade próxima de 1035 costumam ser muito amareladas e normalmente possuem odor forte (leia: Urina com cheiro forte).

A densidade reflete, principalmente, a quantidade de substâncias dissolvidas na urina, como sais minerais. Por isso, quanto menos água houver na amostra, maior tende a ser sua densidade.

pH

O pH da urina mostra se ela está mais ácida ou mais alcalina.

A urina é naturalmente ácida, já que o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo. Enquanto o pH do sangue costuma estar em torno de 7,4, o pH da urina varia entre 5,5 e 7,0, ou seja, bem mais ácido.

Valores de pH iguais ou acima de 7 podem ocorrer na presença de bactérias que alcalinizam a urina, mas também podem estar relacionados à dieta, especialmente quando há baixo consumo de proteína animal e maior ingestão de frutas cítricas ou derivados do leite. Alguns medicamentos, como acetazolamida, citrato de potássio e bicarbonato de sódio, também podem elevar o pH urinário. Episódios recentes de vômitos e, mais raramente, doenças dos túbulos renais são outras possíveis causas.

Valores de pH abaixo de 5,5 podem ocorrer em situações de maior acidez do organismo, em algumas doenças dos túbulos renais, em dietas ricas em proteína animal, após episódios de diarreia ou com o uso de diuréticos, como hidroclorotiazida e clortalidona.

Na maioria das pessoas, o pH urinário costuma ficar entre 5,5 e 6,5. Isoladamente, pequenas variações acima ou abaixo dessa faixa nem sempre indicam doença, e o resultado deve sempre ser interpretado em conjunto com os demais achados do exame.

Glicose

Toda a glicose filtrada nos rins é reabsorvida de volta para o sangue pelos túbulos renais. Deste modo, o normal é não apresentar evidências de glicose na urina.

A presença de glicose na urina é um forte indício de que os níveis sanguíneos estão altos. É muito comum pessoas com diabetes mellitus apresentarem perda de glicose pela urina. Isto ocorre porque a quantidade de açúcar no sangue está tão alta que parte deste acaba saindo pela urina. Quando os níveis de glicose no sangue estão acima de 180 mg/dl, geralmente há perda na urina (leia: Exames para diagnóstico e seguimento do diabetes).

A presença de glicose na urina sem que o indivíduo tenha diabetes costuma ser um sinal de doença nos túbulos renais. Isso significa que, apesar de não haver excesso de glicose na urina, os rins não conseguem impedir sua perda.

Outra causa comum de glicose na urina é o uso de medicamentos da classe dos inibidores do co-transportador sódio-glicose (SGLT2), como a dapaglifozina ou a empaglifozina.

Basicamente, a presença de glicose na urina indica excesso de glicose no sangue ou perda de glicose pelos túbulos renais, seja por doença ou por medicamentos.

Proteínas

A maioria das proteínas que circula no sangue é grande demais para ser filtrada pelos rins, por isso, em situações normais, não costumamos identificar proteínas na urina. Na verdade, podem até existir pequenas quantidades de proteínas na urina, mas elas são tão poucas que não costumam ser detectadas pelo teste da fita. Portanto, a urina normal, ou seja, a urina de um rim saudável, não possui proteínas.

Quantidades pequenas de proteínas na urina podem ter dezenas de causas, que vão desde situações benignas e triviais, tais como presença de febre, ter feito exercício físico horas antes da coleta de urina, desidratação ou estresse emocional, até causas mais graves, como infecção urinária, lúpus, doenças glomerulares e lesão renal pelo diabetes.

Grande quantidade de proteínas na urina, por outro lado, quase sempre indica a presença de uma doença dos rins, especificamente dos glomérulos renais, que são as estruturas microscópicas responsáveis pela filtração do sangue.

Quando a quantidade de proteínas perdidas na urina é muito alta, o paciente costuma ter uma urina muito espumosa e frequentemente apresenta inchaços pelo corpo, uma situação clínica chamada síndrome nefrótica.

Existem duas maneiras de se apresentar o resultado das proteínas na urina: em cruzes ou através de uma estimativa em mg/dL.

Forma em cruzes:

• Ausência de proteínas (valor normal).
• Traços de proteínas.
• 1+
• 2+
• 3+
• 4+

Forma em mg/dL:

• Menos que 10 mg/dL (valor normal).
• Entre 10 e 30 mg/dL.
• 30 mg/dl.
• 40 a 100 mg/dL.
• 150 a 350 mg/dL.
• Maior que 500 mg/dL.

A presença de proteínas na urina é chamada de proteinúria e deve ser sempre investigada. O exame da urina de 24 horas é normalmente feito para se quantificar com exatidão a quantidade de proteínas que se está perdendo na urina.

Hemácias na urina – sangue na urina

Assim como nas proteínas, a quantidade de hemácias (glóbulos vermelhos) na urina é desprezível e não consegue ser detectada pelo exame da fita. Mais uma vez, os resultados costumam ser fornecidos em cruzes. O normal é haver ausência de hemácias (hemoglobina).

Como as hemácias são células, elas podem ser vistas com um microscópio. Deste modo, além do teste da fita, também podemos procurar por hemácias diretamente pelo exame microscópico, uma técnica chamada de sedimentoscopia. Através do microscópio, consegue-se detectar qualquer presença de sangue, mesmo quantidades mínimas não detectadas pela fita.

Neste caso, os valores normais são descritos de duas maneiras:

• Menos de 3 a 5 hemácias por campo ou menos que 10.000 células por mL

A presença de sangue na urina chama-se hematúria e pode ocorrer por diversas doenças, tais como infecções, pedras nos rins e doenças renais graves (para saber mais detalhes sobre a hematúria, leia: Hematúria: principais causas de sangue na urina).

Um resultado falso positivo pode acontecer nas mulheres que colhem urina enquanto estão no período menstrual. Neste caso, o sangue detectado não vem da urina, mas sim do sangue ainda residual presente na vagina. Nos homens, a presença de sêmen na urina também pode provocar falso positivo, motivo pelo qual se deve evitar relações sexuais na noite anterior ou horas antes de colher a urina.

Leitura sugerida: Posso fazer exame de urina menstruada?

Uma vez detectada a hematúria, o próximo passo é avaliar a forma das hemácias em um exame chamado “pesquisa de dismorfismo eritrocitário”. As hemácias dismórficas são hemácias com morfologia alterada, comuns em algumas doenças, como nas glomerulonefrites. É possível haver pequenas quantidades de hemácias dismórficas na urina sem isso ter relevância clínica. Apenas valores acima de 40 a 50% costumam ser considerados relevantes.

Não é todo laboratório que possui gente capacitada para executar esse exame. Por isso, muitas vezes ele não é feito automaticamente. É preciso que o médico solicite especificamente essa avaliação.

Leucócitos ou piócitos

Os leucócitos, também chamados piócitos, são os glóbulos brancos, nossas células de defesa. A presença de leucócitos na urina costuma indicar haver alguma inflamação nas vias urinárias. Em geral, sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias outras situações, como traumas, uso de substâncias irritantes ou qualquer outra inflamação não causada por um agente infeccioso. Podemos simplificar e dizer que leucócitos na urina significam pus na urina.

Como também são células, os leucócitos podem ser contados na sedimentoscopia. Valores normais estão abaixo de 10.000 células por mL ou 5 células por campo.

Alguns dipsticks apresentam um quadradinho para detecção de leucócitos, normalmente o resultado vem descrito como esterase leucocitária. O normal é estar negativo.

Cetonas ou corpos cetônicos

Os corpos cetônicos são produtos da metabolização das gorduras. Os corpos cetônicos são produzidos quando o corpo está com dificuldade em utilizar a glicose como fonte de energia. As causas mais comuns são o diabetes, o jejum prolongado e dietas rigorosas. Outras situações menos comuns incluem febre, doença aguda, hipertireoidismo, gravidez e até aleitamento materno.

Normalmente, a produção de cetonas é muito baixa e estas não estão presentes na urina.

Alguns medicamentos, como captopril, ácido valproico, vitamina C (ácido ascórbico) e levodopa, podem causar falsos positivos.

Urobilinogênio e bilirrubina

Também normalmente ausentes na urina, podem indicar doença hepática (fígado) ou hemólise (destruição anormal das hemácias). A bilirrubina só costuma aparecer na urina quando os seus níveis sanguíneos ultrapassam 1,5 mg/dL. O urobilinogênio pode estar presente em pequenas quantidades sem isso ter relevância clínica.

Nitritos

A urina é rica em nitratos. A presença de bactérias na urina transforma esses nitratos em nitritos. Portanto, fita com nitrito positivo é um sinal indireto da presença de bactérias. Nem todas as bactérias conseguem metabolizar o nitrato, por isso, exame de urina com nitrito negativo de forma alguma descarta infecção urinária.

Na verdade, o EAS apenas sugere infecção. A presença de hemácias, associada a leucócitos e nitritos positivos, fala muito a favor de infecção urinária, porém, o exame de certeza é a urocultura.

A pesquisa do nitrito é feita através da reação de Griess, que é o nome dado à reação do nitrito com um meio ácido. Por isso, alguns laboratórios fornecem o resultado como Griess positivo ou Griess negativo, que é igual a nitrito positivo ou nitrito negativo, respectivamente.

Cristais na urina

Esse é talvez o resultado mais mal interpretado, tanto por pacientes como por alguns médicos. A presença de cristais na urina, principalmente de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou uratos amorfos, não tem nenhuma importância clínica. Ao contrário do que se possa imaginar, a presença de cristais não indica uma maior propensão à formação de cálculos renais. Dito isso, é importante destacar que, em alguns casos, a presença de determinados cristais pode ser um sinal para alguma doença.

Os cristais com relevância clínica são:

• Cristais de cistina: indicam uma doença chamada cistinúria.
• Cristais de magnésio-amônio-fosfato (chamados cristais de estruvita ou cristais de fosfato triplo): podem ser normais, mas também podem estar presentes em casos de urina muito alcalina provocada por infecção urinária pelas bactérias Proteus ou Klebsiella. Pacientes com cálculo renal por pedras de estruvita costumam ter esses cristais na urina.
• Cristais de tirosina: presentes em uma doença chamada tirosinemia.
• Cristais de bilirrubina: costumam indicar doença do fígado.
• Cristais de colesterol: costumam ser um sinal de perdas maciças de proteína na urina.

A presença de cristais de ácido úrico, caso em grande quantidade, também deve ser valorizada, pois podem surgir em pacientes com gota ou neoplasias, como linfoma ou leucemia. Cristais de ácido úrico em pequena quantidade, porém, são comuns e não indicam nenhum problema.

Células epiteliais e cilindros

A presença de células epiteliais na urina é normal. São as próprias células do trato urinário que descamam. Elas só têm valor quando se agrupam em forma de cilindro, recebendo o nome de cilindros epiteliais.

Como os túbulos renais são cilíndricos, toda vez que temos alguma substância (proteínas, células, sangue…) em abundância na urina, elas se agrupam em forma de um cilindro.

A presença de cilindros indica que esta substância veio dos túbulos renais e não de outros pontos do trato urinário, como a bexiga, ureter, próstata, etc. Isto é muito relevante, por exemplo, nos casos de sangramento, onde um cilindro hemático indica o glomérulo como origem, e não a bexiga, por exemplo.

Os cilindros que podem indicar algum problema são:

• Cilindros hemáticos (sangue): indicam glomerulonefrite.
• Cilindros leucocitários: indicam inflamação dos rins.
• Cilindros epiteliais: indicam lesão dos túbulos.
• Cilindros gordurosos: indicam proteinúria.

Cilindros hialinos não indicam doença, mas podem ser um sinal de desidratação.

A presença de muco na urina é inespecífica e normalmente ocorre pelo acúmulo de células epiteliais com cristais e leucócitos. Tem pouquíssima utilidade clínica. É mais uma observação.

Em relação ao EAS (urina tipo 1) é importante salientar que esta é uma análise que deve ser sempre interpretada. Os falsos positivos e negativos são muito comuns e não dá para fechar qualquer diagnóstico apenas comparando os resultados com os valores de referência.

Ácido ascórbico na urina

É comum os laboratórios chamarem a atenção quando há ácido ascórbico (vitamina C) na urina. Este dado é importante porque o ácido ascórbico pode alterar os resultados do dipstick, principalmente na detecção de hemoglobina, glicose, nitritos, bilirrubina e cetonas. É importante o médico saber que resultados inesperados podem ser falsos positivos ou falsos negativos causados pela vitamina C.

Perguntas frequentes sobre exame de urina (FAQ)

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