Crise hipertensiva: como baixar a pressão arterial

Introdução

A hipertensão arterial é uma doença crônica e silenciosa, que provoca lesões em diversos órgãos do corpo de forma lenta e progressiva. Em geral, são necessários vários anos de pressão arterial mal controlada até que o paciente comece a apresentar danos irreversíveis, como lesões no coração, rins, cérebro e olhos.

Entretanto, os pacientes hipertensos podem apresentar crises hipertensivas, que são episódios de elevação abrupta da pressão arterial, muito acima dos valores habituais. Crises hipertensivas, se não controladas, podem provocar danos irreversíveis ao organismo de forma relativamente rápida.

As crises hipertensivas são habitualmente dividas em dois tipos:

• Urgência hipertensiva.
• Emergência hipertensiva.

Neste artigo explicaremos o que é uma crise hipertensiva, quais são os seus sintomas e como devem ser tratados os pacientes que apresentam elevação súbita da pressão arterial.

O que é uma crise hipertensiva?

A crise hipertensiva é um evento caracterizado pela elevação da pressão arterial para valores que, se não controlados, podem provocar danos severos aos vasos sanguíneos em um curto espaço de tempo.

Em geral, consideramos crise hipertensiva quando a pressão arterial sistólica (valor mais alto, chamado de “pressão arterial máxima”) encontra-se acima de 180 mmHg ou quando a pressão diastólica (valor mais baixo, chamado de “pressão arterial mínima”) encontra-se acima de 110 mmHg. Portanto, um paciente com pressão arterial de 190/90 mmHg ou 175/115 apresenta crise hipertensiva. Quanto mais alto for o valor da pressão arterial, mais grave é a crise. Alguns pacientes chegam a ter 240 ou 250 mmHg de pressão máxima durante um pico hipertensivo.

Geralmente, as crises hipertensivas ocorrem nos pacientes que não estão adequadamente tratados para hipertensão. Os motivos geralmente são três:

• Paciente não sabe que é hipertenso e, por isso, nunca tomou medicamentos.
• O paciente sabe que é hipertenso, sabe que tem que tomar remédios para a pressão, mas não os toma da forma correta, seja por vontade própria ou porque o médico não explicou a receita de forma clara.
• O paciente sabe que é hipertenso, toma corretamente os remédios, mas as doses ou os tipos de medicamentos prescritos não estão adequados àquele paciente em particular.

Em alguns casos, o paciente passa anos com a sua pressão arterial mais ou menos bem controlada, mas, de uma hora para outra, começa a apresentar picos hipertensivos. Situações que podem provocar descontrole da pressão arterial são:

• Mudanças na dieta, principalmente aumento do consumo de sal (leia: Sal e hipertensão).
• Relevante ganho de peso recente.
• Troca dos medicamentos que estava habituado a tomar.
• Surgimento ou agravamento de doenças dos rins.

Mesmo aqueles pacientes que apresentam pressão arterial sempre muito elevada, frequentemente acima de 180 mmHg de pressão sistólica (pressão máxima), são caracterizados como portadores de crise hipertensiva toda vez que tiverem um pico de hipertensão. Ao contrário do que algumas pessoas pensam, o corpo não se acostuma com a pressão muito alta. Como veremos a seguir, o fato de não haver sintomas, não significa que picos hipertensivos não façam mal aos seus órgãos.

Como já referido, os pacientes com crise hipertensiva são divididos em dois grupos:

Urgência hipertensiva

A urgência hipertensiva é a forma mais comum de crise hipertensiva.

Apresentam urgência hipertensiva os pacientes com pico hipertensivo, pressão máxima acima de 180 mmHg ou mínima acima de 110 mmHg, porém sem sintomas relevantes ou sinais de lesão aguda de algum órgão alvo (órgão alvo é o nome dado aos órgãos habitualmente danificados pela hipertensão arterial, tais como olhos, coração, cérebro e rins). Por definição, a urgência hipertensiva é um tipo de crise hipertensiva que não traz risco de morte ou dano severo imediato.

É importante salientar que, apesar de não haver risco imediato de morte ou lesão grave de órgãos, os picos hipertensivos aceleram as lesões no organismo. Enquanto um paciente com hipertensão ao redor de 140 ou 150 mmHg de pressão máxima demora anos, às vezes décadas, para apresentar alguma doença cardíaca ou renal, os pacientes com episódios frequentes de crise hipertensiva podem desenvolver lesões clinicamente perceptíveis em 2 ou 3 anos, às vezes, menos, caso o ele tenha outros fatores de risco, como diabetes ou tabagismo.

Os pacientes com urgência hipertensiva habitualmente não apresentam sintomas, no máximo dor de cabeça, algum cansaço ou sensação de peso na nuca. Os pacientes hipertensos que controlam mal sua pressão e constantemente apresentam valores muito elevados são aqueles que toleram melhor picos hipertensivos sem relatar queixas.

A crise hipertensiva deve ser sempre avaliada por um médico, pois a pressão arterial precisa ser controlada, inicialmente para valores abaixo de 160/100 mmHg, e a médio prazo para valores abaixo de 140/90 mmHg.

Como não há risco iminente de morte, a pressão arterial na urgência hipertensiva pode ser reduzida gradualmente ao longo de várias horas ou dias. Nos pacientes idosos, a redução tem que ser cuidadosa, pois quedas abruptas da pressão arterial podem desencadear quadros de infarto do miocárdio ou AVC.

Em geral, o paciente com urgência hipertensiva não precisa ser hospitalizado e pode controlar a pressão apenas com medicamentos por via oral.  O importante é entender que a hipertensão arterial do paciente está mal controlada e que ele precisa de um acompanhamento médico mais próximo, para a médio prazo não apresentar mais picos hipertensivos.

O medicamento mais utilizado para o controle dos picos de hipertensão é o captopril. A clonidina é outra opção possível, caso o captopril sozinho não esteja sendo capaz de trazer a pressão arterial para abaixo de 180/90 mmHg. Se o paciente tiver edema dos membros inferiores ou histórico de insuficiência cardíaca, a furosemida é uma boa opção. Se o paciente estiver muito ansioso, um ansiolítico, como o diazepam, pode ajudar no controle da pressão arterial.

A nifedipina sublingual (Adalat sublingual) foi durante anos utilizada como tratamento de primeira linha para o controle dos picos de pressão alta. Atualmente, porém, ela não é mais indicada, pois pode baixar a pressão de forma brusca, o que aumenta o risco de eventos cardiovasculares e AVC.

Nota: A nifedipina retard (Adalat retard) é uma forma de liberação lenta, que não causa risco de queda abrupta da pressão.

Emergência hipertensiva

A emergência hipertensiva distingue-se da urgência hipertensiva pela existência de lesão aguda de algum órgão alvo desencadeada pelo pico hipertensivo. O valor da pressão arterial em si não é usado para diferenciar as duas formas de crise hipertensiva, pois um paciente com 220/100 mmHg pode estar assintomático, enquanto outro com 190/90 mmHg pode estar sofrendo um infarto, o que é uma emergência.

As principais complicações que caracterizam a existência de uma emergência hipertensiva são:

• Infarto agudo do miocárdio ou angina instável.
• Edema agudo do pulmão.
• Dissecção de aneurisma.
• Insuficiência renal aguda.
• Insuficiência cardíaca aguda.
• Encefalopatia aguda (alteração do estado mental).
• AVC.
• Anemia hemolítica microangiopática (destruição dos glóbulos vermelhos do sangue).

Muitas das emergências listadas acima podem ser desencadeadas por um pico hipertensivo, mas também podem ser elas a causa da subida da pressão. Por exemplo, um paciente pode infartar ou ter um AVC e, a partir deste momento, passar a ter uma elevação da pressão arterial, seja por dor, dificuldade respiratória ou mesmo ansiedade.

Em algumas situações é difícil estabelecer o que veio primeiro, pois ambas agem de forma sinérgica: a elevada pressão arterial agrava o infarto, que por sua vez, favorece ainda mais o agramento do pico hipertensivo. No fim das contas, não importa. Independentemente da origem do problema, o paciente tem uma emergência hipertensiva que precisa ser tratada.

Os principais sintomas de uma emergência hipertensiva são:

• Dor no peito.
• Intensa falta de ar.
• Alterações do estado mental.
• Crise convulsiva.
• Alterações visuais, como visão borrada.

A emergência hipertensiva era antigamente chamada de hipertensão maligna, pois, como não havia tratamento adequado, a sua mortalidade a curto prazo era elevadíssima. Antes da década de 1950, mais de 80% dos pacientes com emergência hipertensiva morriam no prazo de 1 ano. Atualmente, o termo hipertensão maligna tem caído em desuso. Porém, alguns autores ainda usam este termo para descrever uma forma de emergência hipertensiva que acomete especificamente olhos e rins de forma aguda.

Com os tratamentos modernos, a taxa de mortalidade aguda da emergência hipertensiva caiu consideravelmente. Hoje em dia, após um ano da crise, mais de 90% dos pacientes ainda se encontram vivos.

Pacientes com emergência hipertensiva devem ser hospitalizados e tratados imediatamente. O objetivo nestes casos é controlar a pressão arterial de forma rápida, em questão de horas. A única exceção são os casos de AVC, pois a redução abrupta da pressão arterial pode agravar a isquemia cerebral.

Na maioria dos casos, os pacientes com emergência hipertensiva precisam de medicamentos por via venosa para um melhor controle da pressão arterial.

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Referências

• Acute Severe Hypertension – New England Journal of Medicine.
• Hypertensive emergencies and urgencies in emergency departments: a systematic review and meta-analysis – Journal of hypertension.
• Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults – UpToDate.
• Overview of hypertension in adults – UpToDate.
• Labile hypertension – UpToDate.

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