Vitiligo: causas, sintomas e tratamento

O que é vitiligo?

O vitiligo é uma doença de origem imunológica que acomete cerca de 1% da população mundial e causa progressiva despigmentação da pele.

A doença atinge todas as etnias, mas ela é clinicamente mais evidente nas pessoas de pele mais escura, pois o contraste entre as áreas pigmentadas e não pigmentadas é maior.

O vitiligo surge por disfunção dos melanócitos, que são as células responsáveis pela produção da melanina.

O que é a melanina?

Os melanócitos são as células que produzem melanina, pigmento que dá cor à nossa pele e nos protege da radiação solar.

Quando pegamos sol ficamos com a pele mais escura devido a um aumento da produção de melanina estimulado pelos raios UV-A e UV-B. Quanto mais escura é a pele, maior é a proteção quanto aos efeitos nocivos da radiação solar.

A melanina também é responsável pela cor dos cabelos e olhos. Afrodescendentes apresentam a pele e os cabelos mais escuros porque produzem muita melanina; caucasianos têm pele e cabelos mais claros pois produzem menos melanina. Albinos têm pele e cabelos muito claros, pois não produzem melanina alguma.

Quando os melanócitos sofrem mutação e se transformam em células malignas surge o melanoma, um dos tipos mais agressivos de câncer de pele (leia: Melanoma | Câncer de pele).

Como surge

As causas do vitiligo ainda não estão bem esclarecidas. Fatores genéticos parecem ser importantes, já que 20 a 30% dos pacientes com vitiligo têm história familiar positiva para a doença.

Atualmente acredita-se que a doença tenha uma origem autoimune na qual há uma produção inapropriada de anticorpos e linfócitos T (um tipo de glóbulo branco) contra os melanócitos.

Se você não entende bem o conceito de doença autoimune, sugerimos a leitura do nosso texto: Doença autoimune.

Corroborando com a teoria da doença autoimune, além da produção de autoanticorpos contra os melanócitos, os pacientes com vitiligo apresentam uma incidência maior de outras doenças autoimunes, tais como:

• Tireoidite de Hashimoto.
• Doença de Graves.
• Diabetes Mellitus tipo I.
• Lúpus.
• Psoríase.

Entretanto, é importante destacar que alguns pacientes com vitiligo não apresentam história familiar positiva nem outras doenças autoimunes associadas.

Independente da causa, o fato é que a doença surge devido à destruição dos melanócitos. Quando se realiza biópsia em uma área afetada da pele é possível verificar uma ausência destas células responsáveis pela produção de melanina, pigmento natural da pele.

Sintomas

O vitiligo pode surgir em qualquer idade, porém o seu pico de incidência ocorre durante a segunda e terceira décadas de vida.

O vitiligo vulgar é subtipo mais comum e costuma causar placas de despigmentação difusas pelo corpo. Os locais mais acometidos incluem braços, mãos, pés, joelhos, umbigo, lábios e ao redor da boca, olho, nariz e genitálias.

As lesões do vitiligo são mais aparentes em pessoas com pele mais escura e se apresentam como manchas claras, em placas, onde é muito fácil delimitar a pele sadia da pele acometida. As lesões são geralmente simétricas, acometendo o corpo bilateralmente. Em alguns casos, porém, o vitiligo pode ficar restrito a apenas uma metade do corpo.

O vitiligo também pode causar despigmentação de mucosas como gengivas e perda da cor de pelos e cabelos.

O vitiligo é uma doença progressiva que apresenta novas despigmentações ao longo do tempo. Todavia, alguns casos não evoluem e até 10% dos pacientes apresentam repigmentação espontânea das lesões.

É impossível saber de antemão como evoluirá o vitiligo em cada paciente individualmente. O quadro clínico é extremamente imprevisível, podendo variar desde poucas e pequenas lesões restritas a uma região até um vitiligo universal onde mais de 50% do corpo é acometido.

Tratamento do vitiligo

Medidas gerais (para todos os pacientes)

O primeiro passo do tratamento é cuidar da pele no dia a dia. Protetor solar deve ser usado sempre, porque as áreas sem pigmento queimam com facilidade. Prefira FPS 50 ou maior, com proteção “amplo espectro” — isso quer dizer que o produto protege contra UVB (queimadura) e UVA (envelhecimento e parte do dano profundo).

Aplique uma camada generosa (em média, 1 colher de chá para rosto e pescoço) 30 minutos antes de sair ao sol e reaplique a cada 2 a 3 horas ou após suor excessivo ou banho de mar/piscina. Roupas com trama fechada, chapéu de aba larga e óculos escuros também contam como proteção solar.

Para entender melhor como escolher e aplicar o protetor solar, leia também: Protetor solar: quais são as melhores opções?

Se as manchas forem discretas, maquiagens e corretivos próprios para camuflagem podem reduzir o contraste e melhorar a autoestima. Desde o início, vale conversar sobre o impacto emocional do vitiligo: os resultados costumam aparecer em meses, não em dias, e, se necessário, o suporte psicológico ajuda bastante no enfrentamento da doença.

Tratamentos tópicos (em casos de doença limitada)

Quando as manchas cobrem até cerca de 10% do corpo, os cremes e pomadas são, em geral, a primeira escolha.

• Corticosteroides tópicos (ex.: hidrocortisona 1% ou desonida 0,05%) ajudam a frear a inflamação que “desliga” os melanócitos (as células que produzem pigmento). Funcionam melhor em manchas recentes. O médico escolhe a força do corticoide de acordo com a área (evitamos produtos muito fortes em face e dobras). Para reduzir o risco de afinamento da pele (atrofia), costuma-se usar por tempo limitado ou em esquemas intermitentes (alguns dias por semana). A melhora costuma ser avaliada após 6 a 12 semanas.
• Inibidores de calcineurina (ex.: tacrolimo/pimecrolimo) são cremes que modulam a imunidade local sem o risco de afinamento da pele, por isso vão muito bem em pálpebras, lábios e áreas de dobra. É comum o médico indicar seu uso sozinho ou combinado com luz (fototerapia) para acelerar a repigmentação. Em geral, podem ser usados por períodos mais longos.
• Inibidor de JAK tópico (ex.: ruxolitinibe 1,5% creme) é uma opção mais recente para vitiligo não segmentar e áreas limitadas (em torno de até 10% da pele). Ele bloqueia sinais inflamatórios (via JAK) que atrapalham os melanócitos. A aplicação costuma ser 2 vezes ao dia, e a resposta é gradual: muitas pessoas notam mudança visível após 4 a 6 meses. Se não houver progresso nesse período, o plano terapêutico deve ser reavaliado. Em alguns casos, o dermatologista associa o ruxolitinibe à luz NB-UVB para potencializar os resultados.

Em todos os tratamentos tópicos, o acompanhamento serve para ajustar dose, área e tempo de uso, checar efeitos adversos e trocar de estratégia quando necessário.

Fototerapia

A fototerapia é um tratamento com luz controlada, feito em cabine ou aparelho específico, e é o padrão quando a doença é mais extensa ou quando os cremes não bastam.

• NB-UVB (narrowband UVB, 311–313 nm) é a modalidade mais usada hoje por combinar boa eficácia e segurança. As sessões costumam ser 2 a 3 vezes por semana, por 6 a 12 meses (algumas pessoas precisam de mais tempo). Face e tronco respondem melhor do que mãos e pés.
• PUVA (psoraleno + UVA) foi muito popular no passado, mas hoje é menos usado porque exige sensibilização com comprimido/loção e tem mais efeitos cumulativos. Em geral, essa forma de fototerapia fica restrita a situações selecionadas, quando o NB-UVB não está disponível ou não funcionou.
• Excimer 308 nm (luz ou “laser excimer”) foca manchas pequenas e bem delimitadas, geralmente localizadas na face, mãos ou outras áreas expostas. Costuma ser aplicado duas a três vezes por semana, frequentemente combinado com tacrolimo para acelerar a repigmentação.

Em resumo:

• Fototerapia com NB-UVB para áreas mais amplas.
• Fototerapia com excimer para placas pequenas.
• Fototerapia com PUVA só em casos bem escolhidos.

Controle da atividade (mini pulso de corticoide)

Em algumas pessoas, o vitiligo entra numa fase ativa, quando aparecem manchas novas ou as antigas crescem em poucas semanas. Nessa situação, o objetivo imediato não é repigmentar, e sim frear a progressão para que os tratamentos de repigmentação funcionem melhor depois. Uma estratégia usada em centros especializados é o chamado “mini-pulso oral” de corticoide.

O mini-pulso consiste no uso de pequenas doses de corticoide por via oral em dois dias seguidos da semana (por exemplo, sábado e domingo), sem tomar nos demais dias.

Essa forma intermitente ajuda a acalmar a inflamação que ataca os melanócitos, com menor risco de efeitos colaterais do que esquemas diários contínuos. Os protocolos variam, mas são comuns doses como dexametasona 2,5 a 5 mg (dose única pela manhã) ou 4 mg/dia por 2 dias, repetidas uma vez por semana por 6 a 12 semanas, sempre com reavaliação mensal.

Em estudos e séries mais recentes, esse esquema mostrou capacidade de parar a atividade em boa parte dos pacientes e, em alguns casos, até iniciar repigmentação, especialmente quando combinado com NB-UVB depois que a doença estabiliza.

Procedimentos cirúrgicos

Quando o vitiligo está estável (sem novas manchas e sem crescimento por 6 a 12 meses) e resistente aos tratamentos clínicos, a cirurgia pode ajudar — especialmente no vitiligo segmentar.

Existem técnicas de enxerto de pele e transferência de células (como o transplante de melanócitos/queratinócitos) que recolocam células produtoras de pigmento na região. A seleção adequada do paciente e a experiência da equipe aumentam muito as chances de sucesso.

Despigmentação

Em casos raros e muito específicos, quando o vitiligo atinge a maior parte do corpo e os tratamentos de repigmentação não surtiram efeito, a despigmentação total da pele pode ser considerada como uma alternativa. Essa abordagem busca uniformizar a cor, removendo o que resta de pigmento nas áreas ainda preservadas, para que a pele fique completamente clara.

O produto utilizado nesse processo não é a hidroquinona comum, usada em cremes clareadores. A substância indicada é a monobenzona (monobenzyl ether of hydroquinone), que promove a despigmentação de forma permanente e irreversível. Isso significa que, uma vez iniciado o processo, não há como recuperar a coloração original da pele.

Essa decisão deve ser tomada com muito cuidado, pois exige um preparo emocional do paciente, consentimento bem informado e acompanhamento médico rigoroso. Após a despigmentação completa, a pele perde totalmente sua proteção natural contra os raios ultravioleta, tornando-se extremamente sensível ao sol. Por isso, o uso de protetor solar com FPS 50 ou superior, roupas protetoras e a evitação de exposição solar direta passam a ser medidas essenciais para o resto da vida.

Para algumas pessoas, principalmente quando o contraste entre áreas claras e pigmentadas causa sofrimento emocional significativo, a despigmentação pode trazer alívio. Ainda assim, essa não é uma escolha simples. Trata-se de um recurso reservado apenas para casos bem avaliados, com indicação restrita e após esgotadas todas as demais opções terapêuticas.

---

Referências

• Guideline for the diagnosis and management of vitiligo – The British journal of dermatology.
• Guidelines for the management of vitiligo: the EuropeanDermatology Forum consensus – The British journal of dermatology.
• Vitiligo: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis – UpToDate.
• Vitiligo: Management and prognosis – UpToDate.
• Lebwohl MG, et al. Vitiligo. In: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2014.

---