Esclerose múltipla: causas, sintomas e tratamento

O que é a esclerose múltipla?

A esclerose múltipla (EM) é uma doença de origem autoimune, na qual a bainha de mielina, substância que recobre os nervos, é atacada pelos nossos próprios anticorpos (leia: O que é uma doença autoimune?).

A produção inapropriada de anticorpos contra a bainha de mielina provoca inflamação e posterior destruição dos nervos, motivo pelo qual a esclerose múltipla é classificada como uma doença desmielinizante inflamatória imunomediada.

Para podermos entender como surge a EM, precisamos antes saber o que é a bainha de mielina e qual é a sua importância.

O que é a bainha de mielina?

Nosso sistema nervoso se comunica por impulsos elétricos. Por exemplo, quando mexemos a mão, só conseguimos fazê-lo porque o nosso sistema nervoso é capaz de enviar um impulso elétrico, que sai do cérebro, caminha pela medula, passa para os nervos periféricos e chega até os músculos da mão, dando ordem para eles se mexerem.

Os impulsos também podem seguir o caminho inverso. Todas as sensações que temos do ambiente (temperatura, tato, pressão, dor, etc.) só são percebidas porque as terminações nervosas da pele conseguem captar esses estímulos, enviando-os aos nervos periféricos, medula e, finalmente, ao cérebro, onde eles serão interpretados.

Esses estímulos elétricos que chegam e saem do cérebro precisam ser transportados entre um neurônio e outro. O fio condutor dos neurônios responsável por esta conexão é chamado axônio, um prolongamento do próprio neurônio capaz de ligar uma célula nervosa à outra.

Como qualquer fio elétrico, os axônios precisam de um isolamento, como se fosse um fio encapado. A substância que fornece esse isolamento e permite a transmissão dos impulsos elétricos é a bainha de mielina.

Na esclerose múltipla, as células nervosas do cérebro e da medula apresentam progressiva destruição de suas bainhas de mielina, fazendo com que os axônios percam a capacidade de transportar os impulsos elétricos. Os neurônios centrais deixam de enviar e de receber estímulos elétricos.

O que causa a esclerose múltipla?

Como já explicado, a esclerose múltipla é uma doença autoimune causada pela destruição da bainha de mielina pelos nossos próprios anticorpos.

Não sabemos bem o porquê, mas de uma hora para outra o nosso organismo passa a tratar a bainha de mielina presente nos axônios do sistema nervoso central como uma estrutura estranha, como se fosse um vírus ou bactéria. O sistema imune passa, então, a atacar a bainha de mielina destes neurônios, destruindo-a progressivamente.

Imagina-se que a origem da esclerose múltipla possa estar relacionada a desarranjos do sistema imunológico que surgem após algumas doenças virais, como, por exemplo, a mononucleose.

Diferenças entre esclerose múltipla e síndrome de Guillain-Barré

A esclerose múltipla e a síndrome de Guillain-Barré são doenças semelhantes, na medida em que ambas têm origem autoimune e ocorrem por ataques à bainha de mielina dos nervos.

A diferença reside no fato de, no Guillain-Barré, os nervos acometidos serem os do sistema nervoso periférico (nervos fora da medula), enquanto na esclerose múltipla são os nervos do sistema nervoso central (medula e cérebro) que sofrem desmielinização.

Essa pequena diferença é importantíssima no prognóstico final, visto que os nervos periféricos têm capacidade de se regenerar, enquanto os neurônios e axônios do cérebro e da medula não.

Para ler sobre a síndrome de Guillain-Barré, acesse: Síndrome de Guillain-Barré: o que é, causas e sintomas.

Fatores de risco

A esclerose múltipla normalmente se manifesta pela primeira vez entre os 20 e 40 anos. Ela é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens, e três vezes mais comum em pessoas que tenham algum familiar acometido pela doença. A doença ocorre com mais frequência em caucasianos (brancos) do que em afrodescendentes ou asiáticos.

Estudos recentes com larga base populacional sugerem que a infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV), causador da mononucleose, pode ser o principal gatilho ambiental da EM. A hipótese é que o EBV desencadeia uma resposta imune cruzada, na qual anticorpos contra o vírus também atacam a bainha de mielina.

Embora mais de 90% da população tenha contato com o EBV, apenas uma minoria desenvolve esclerose múltipla, o que indica que fatores genéticos e imunológicos também são necessários para que a doença se manifeste.

Pacientes portadores de outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, diabetes mellitus tipo 1 ou doença de Crohn também apresentam maior risco de desenvolverem esclerose múltipla.

Nos últimos anos tem-se dado muita atenção à relação entre níveis de vitamina D e a esclerose múltipla. Sabemos que a doença é menos comum em áreas tropicais, onde a incidência solar anual é maior e a produção de vitamina D pela pele é mais intensa. Estudos sugerem que níveis adequados de vitamina D podem ser um fator de proteção contra a esclerose múltipla (leia: Vitamina D | Deficiência e suplementos).

Quais são os sintomas da esclerose múltipla?

Os sinais e sintomas da esclerose múltipla dependem de quais pontos do sistema nervoso são afetados. Não existe um sintoma típico que feche o diagnóstico de esclerose múltipla, porém, alguns deles são muito sugestivos:

Neurite ótica

A neurite ótica costuma se apresentar como uma dor aguda em um dos olhos, que piora com o movimento ocular.

Essa dor costuma vir associada a graus variáveis de perda visual, geralmente no centro do campo visual. O paciente pode também apresentar visão dupla ou borrada. Nistagmo (discreto movimento involuntário dos olhos) é um achado comum.

O acometimento dos dois olhos simultaneamente é incomum na esclerose múltipla e costuma indicar outra doença neurológica.

Sintomas sensoriais

Formigamento e dormências, principalmente nos membros, ocorrendo em um lado do corpo de cada vez, são sintomas muito comuns da esclerose múltipla e aparecem em quase 100% dos casos ao longo do curso da doença.

Fenômeno de Lhermitte

A sensação de choque elétrico que se irradia pela coluna vertebral, desencadeada por movimentos da cabeça e do pescoço, é chamada de Fenômeno de Lhermitte. É um sintoma típico da esclerose múltipla, mas pode também ocorrer em outras doenças neurológicas.

Tonturas e vertigens

Até 50% dos pacientes com esclerose múltipla podem apresentar tonturas. Esse sintoma geralmente surge em pacientes com acometimento da face pela doença, como dormências e alterações oculares e auditivas.

Sintomas motores

Tremores, alterações na marcha, diminuição de força muscular e paralisias dos membros ocorrem por lesão dos neurônios da medula. A perda de força é inicialmente unilateral, mas torna-se bilateral em fases avançadas. O acometimento dos membros inferiores é tipicamente mais intenso do que nos membros superiores.

Incapacidade de controlar a bexiga e os intestinos

A lesão dos nervos da medula, além de causar fraqueza muscular nos membros inferiores, também pode provocar uma perda do controle do esfíncter anal e da bexiga, provocando incontinência fecal e urinária.

Evolução da doença

A esclerose múltipla se manifesta alternando períodos de ataques com remissões. O doente apresenta sintomas agudos que duram dias a semanas, e depois somem, podendo deixar ou não sequelas. O paciente permanece assintomático até um segundo ataque, que também desaparece. Conforme os ataques vão se acumulando, eles ficam cada vez mais agressivos e as sequelas vão se somando, de modo que o paciente vai ficando progressivamente pior ao final de cada exacerbação.

A sobrevida dos pacientes com esclerose múltipla atualmente é de 30 a 40 anos. Pacientes que, após 10 ou 15 anos de doença, possuem pouca ou nenhuma sequela são aqueles com melhor prognóstico, apresentando maior tempo e qualidade de vida.

A esclerose múltipla pode ter apresentações distintas entre os pacientes. Há alguns padrões de comportamento bem conhecidos.

Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR) ou surto remissão.

Esta forma de esclerose múltipla é caracterizada por surtos de início súbito, mas de curta duração, seguidos por recuperação completa (ou parcial com sequelas mínimas). Não há progressão da doença fora dos períodos de surtos, e o paciente pode ficar meses ou anos sem sinais da esclerose múltipla. Este padrão de EM é responsável por 85 a 90% dos casos iniciais. No entanto, a maioria dos pacientes com EMRR irá eventualmente entrar numa fase progressiva da doença, chamada Esclerose Múltipla Secundaria Progressiva (EMSP).

Esclerose Múltipla Secundaria Progressiva (EMSP)

A esclerose múltipla secundária progressiva ocorre quando há agravamento da forma Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR), geralmente 15 a 20 anos após o início da doença. Nesta forma, as crises se tornam mais frequentes e as sequelas começam a se acumular. O paciente agora pode evoluir com piora dos sintomas mesmo sem haver crises agudas.

Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP)

A esclerose múltipla progressiva primária é caracterizada pela progressão rápida da doença desde fases iniciais. O paciente pode não ter surtos, mas vai acumulando sintomas e sequelas progressivamente. Este tipo tem prognóstico pior e representa cerca de 10 por cento dos casos. Surge habitualmente em pacientes que desenvolvem EM após os 40 anos.

Sinais de alerta para procurar um neurologista

A esclerose múltipla pode se manifestar de forma sutil no início. Por isso, é importante estar atento a sintomas neurológicos inexplicáveis, principalmente se forem recorrentes ou persistentes. Procure avaliação neurológica se apresentar:

• Perda súbita ou progressiva da visão em um dos olhos, com dor ao movimentar os olhos (sugestivo de neurite óptica).
• Formigamento, dormência ou sensação de choque em braços, pernas ou face, especialmente se durar mais de 24 horas.
• Fraqueza muscular assimétrica (em um lado do corpo) ou dificuldade para caminhar sem explicação.
• Tontura ou vertigem intensas, acompanhadas de instabilidade ou visão dupla.
• Sensação de “choque elétrico” na coluna ao abaixar a cabeça (fenômeno de Lhermitte).
• Alterações urinárias ou intestinais de causa neurológica (urgência urinária, incontinência, retenção).
• Fadiga intensa e desproporcional, não explicada por outras causas médicas.

Esses sintomas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mesmo que desapareçam espontaneamente, merecem investigação médica, especialmente se for o primeiro episódio ou se houver histórico familiar de doenças neurológicas.

Como a esclerose múltipla é diagnosticada?

O diagnóstico da esclerose múltipla (EM) não se baseia em um único exame. Ele é feito a partir da avaliação clínica detalhada e da análise de exames complementares, com o objetivo de identificar lesões no sistema nervoso central que ocorram em momentos diferentes (disseminação no tempo) e em localizações distintas (disseminação no espaço).

O critério mais utilizado atualmente é o Critério de McDonald. Ele permite que o diagnóstico seja estabelecido precocemente, mesmo após um único surto neurológico, desde que a ressonância magnética ou o exame do líquor demonstrem evidências típicas da doença.

Principais exames utilizados no diagnóstico

• Ressonância magnética nuclear (RMN): é o exame mais importante para detectar lesões desmielinizantes no cérebro e na medula espinhal. A RMN permite avaliar tanto a disseminação no tempo quanto no espaço das lesões. O uso de contraste com gadolínio ajuda a identificar lesões ativas (recentes).
• Punção lombar com análise do líquor: utilizada principalmente quando a RMN não fornece evidências suficientes. A presença de bandas oligoclonais IgG no líquor apoia o diagnóstico, indicando inflamação crônica no sistema nervoso central.
• Potenciais evocados: são testes que avaliam a condução elétrica dos nervos, principalmente os visuais e motores. Embora tenham papel secundário hoje, ainda podem ser úteis em casos selecionados, ajudando a detectar lesões que não causaram sintomas perceptíveis.

O diagnóstico da EM também exige a exclusão de outras doenças que podem apresentar sintomas semelhantes, como neuromielite óptica, MOGAD (doença associada ao anticorpo anti-MOG), lúpus com envolvimento neurológico e infecções como sífilis ou HIV.

Tratamento da esclerose múltipla

Atualmente, a esclerose múltipla (EM) ainda não tem cura definitiva. No entanto, os avanços no entendimento da doença têm permitido o desenvolvimento de tratamentos que controlam sua progressão, reduzem a frequência dos surtos e retardam a incapacidade neurológica.

O tratamento da EM é dividido em três abordagens principais:

1. Tratamento das crises (surtos agudos).
2. Terapia modificadora da doença (tratamento de longo prazo).
3. Tratamentos experimentais e promissores.

Tratamento das crises de esclerose múltipla

Durante os surtos de EM, o objetivo é reduzir a inflamação ativa no sistema nervoso central e acelerar a recuperação dos sintomas. O tratamento padrão consiste em:

• Corticosteroides intravenosos em altas doses: habitualmente, utiliza-se metilprednisolona por via venosa, em pulsoterapia por 3 a 5 dias. Esse esquema reduz a duração do surto e acelera a recuperação funcional.
• Plasmaférese (troca plasmática): indicada nos casos graves ou refratários aos corticosteroides. Esse procedimento remove anticorpos patogênicos da circulação, sendo útil principalmente quando há comprometimento neurológico significativo.
• Imunoglobulina intravenosa (IVIG): em situações específicas, como intolerância aos outros tratamentos ou contraindicação à plasmaférese, a IVIG pode ser considerada.

Tratamento de manutenção – Terapia modificadora da doença (TMD)

As terapias modificadoras da doença (TMDs) são medicamentos que atuam no sistema imunológico para reduzir a frequência dos surtos, limitar a formação de novas lesões e retardar a progressão da incapacidade. Essas terapias não curam a esclerose múltipla, mas transformaram radicalmente seu prognóstico.

Elas são especialmente eficazes na forma recorrente-remitente da esclerose múltipla (EMRR), que é a mais comum.

Nos últimos anos, passou-se a priorizar o uso precoce de TMDs de alta eficácia, principalmente em pacientes com maior risco de progressão.

Classificação dos TMDs por eficácia:

Alta eficácia

• Ocrelizumabe (intravenoso).
• Natalizumabe (intravenoso).
• Alemtuzumabe (intravenoso).
• Ofatumumabe (subcutâneo mensal).
• Cladribina (oral em ciclos).

Eficácia intermediária

• Fumarato de dimetilo (oral).
• Fumarato de diroximel (oral).
• Fingolimode (oral).

Menor eficácia

• Interferons beta (intramuscular ou subcutâneo).
• Acetato de glatirâmero (subcutâneo).
• Teriflunomida (oral).

A escolha do TMD depende de diversos fatores, como a atividade da doença, o perfil de segurança dos medicamentos, preferências do paciente (ex.: via oral versus injetável), custo, disponibilidade no sistema de saúde e comorbidades.

Fármaco	Eficácia	Via de Administração	Frequência
Ocrelizumabe	Alta	Intravenosa	A cada 6 meses
Natalizumabe	Alta	Intravenosa	Mensal
Ofatumumabe	Alta	Subcutânea	Mensal
Cladribina	Alta	Oral (em ciclos)	2 ciclos por ano
Fingolimode	Intermediária	Oral	Diária
Fumaratos	Intermediária	Oral	Diária
Interferons beta	Baixa	IM ou Subcutânea	1 a 3 vezes/semana
Glatirâmero	Baixa	Subcutânea	Diária ou 3x/semana
Teriflunomida	Baixa	Oral	Diária

Estratégias para escolha inicial

• Doença altamente ativa ou pacientes com fatores de risco para progressão precoce: recomenda-se iniciar diretamente com medicamentos de alta eficácia, como ocrelizumabe ou natalizumabe.
• Doença menos ativa, mas com preferência por praticidade (uso oral): opções como fumarato de dimetilo ou fingolimode são alternativas viáveis.
• Pacientes com perfil de baixo risco e que priorizam segurança a longo prazo: podem começar com interferons beta ou glatirâmero, que possuem longa experiência de uso e perfil de segurança bem estabelecido.

Esclerose múltipla primária progressiva (EMPP)

A forma primária progressiva da doença tem opções terapêuticas mais limitadas. O ocrelizumabe é atualmente o único TMD aprovado com benefício demonstrado para pacientes com EMPP com evidência de atividade inflamatória.

Tratamento promissores

O transplante autólogo de medula óssea tem se mostrado em estudos preliminares uma opção muito promissora para que finalmente tenhamos uma cura da esclerose múltipla.

O tratamento é feito da seguinte forma: os médicos coletam e congelam as células-tronco da medula óssea, que estão em um estágio tão inicial de desenvolvimento, que ainda não adquiriram os defeitos que provocam a esclerose múltipla. A seguir, o sistema imunológico defeituoso do paciente é destruído com quimioterapia. O paciente fica completamente depletado das suas células de defesa. As células-tronco previamente coletadas são então re-infundidas no sangue para repopular o sistema imunológico.

Apesar da agressividade do tratamento e dos riscos de morte durante a fase em que o paciente encontra-se com o sistema imunológico destruído, os resultados têm sido animadores. A grande maioria dos pacientes que foram submetidos a esse tratamento está livre da doença e muitos que tinham sequelas graves voltaram a ser indivíduos plenamente ativos. É importante destacar que os estudos foram feitos com poucos pacientes e houve casos de mortes por infecção após a fase da quimioterapia.

Que o tratamento funciona, parece não haver dúvidas, a questão agora é torná-lo mais seguro para ele poder ser indicado para um número grande de pacientes.

---

Referências

• Brazilian Consensus for the Treatment of Multiple Sclerosis: Brazilian Academy of Neurology and Brazilian Committee on Treatment and Research in Multiple Sclerosis – Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Catedra de Neurologia.
• Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis – Science.
• Multiple sclerosis in 2018: new therapies and biomarkers – The Lancet.
• Multiple Sclerosis – Medscape.
• Clinical presentation, course, and prognosis of multiple sclerosis in adults – UpToDate.
• Evaluation and diagnosis of multiple sclerosis in adults – UpToDate.
• Overview of disease-modifying therapies for multiple sclerosis – UpToDate.
• Initial disease-modifying therapy for relapsing-remitting multiple sclerosis in adults – UpToDate.
• Daroff RB, et al. Multiple sclerosis and other inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system. In: Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2012.

---