Rabdomiólisis: qué es, causas, síntomas y tratamiento

¿Qué es la rabdomiólisis?

La rabdomiólisis es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por la destrucción extensa de fibras musculares.

La lesión de un gran número de células del tejido muscular provoca la liberación de su contenido intracelular en la circulación sanguínea, incluyendo mioglobina, creatinfosfoquinasa, transaminasa glutámico-oxalacética, lactato deshidrogenasa, aldolasa, purinas y electrolitos como el potasio y el fósforo.

Aunque es poco conocida, la rabdomiólisis es una complicación común en los servicios de urgencia. Solo en Estados Unidos se registran, anualmente, 26.000 casos.

La gravedad de la rabdomiólisis varía desde casos asintomáticos, detectables únicamente mediante análisis de sangre, hasta situaciones graves y potencialmente mortales, debido a insuficiencia renal aguda o arritmias cardíacas provocadas por niveles elevados de potasio en sangre (hiperpotasemia).

Causas

Cualquier situación que provoque una lesión muscular extensa puede desencadenar una rabdomiólisis.

Entre las causas más relevantes, se incluyen:

Traumatismos que afecten múltiples regiones musculares (como atropellos o accidentes automovilísticos).
Lesiones por aplastamiento.
Descarga eléctrica.
Cirugía ortopédica.
Inmovilización prolongada (como en casos de coma o desmayos).
Esfuerzo físico extremo.
Exposición excesiva al calor.
Rasgo falciforme.
Crisis convulsivas.
Miopatías metabólicas, mitocondriales o inflamatorias.
Hipertermia maligna.
Síndrome neuroléptico maligno.
Alcoholismo.
Drogas y fármacos (ciclosporina, eritromicina, colchicina, cocaína, anfetaminas, éxtasis y LSD).
Venenos de animales ponzoñosos.
Infecciones (incluido el VIH).
Alteraciones electrolíticas.
Diabetes mellitus descompensada.
Hipotiroidismo grave.

Las personas mayores que se encuentran caídas o inconscientes en sus hogares suelen presentar rhabdomyolysis debido a la inmovilización prolongada.

Creatinofosfoquinasa

Clínicamente, la rabdomiólisis suele manifestarse mediante una combinación de dolor y/o debilidad muscular, junto con niveles elevados en sangre de la enzima creatinofosfoquinasa (CK o CPK).

La CPK es una enzima presente en varios tejidos, como el corazón, el cerebro y los músculos esqueléticos. Los eventos que provocan una destrucción súbita y extensa del tejido muscular generan una gran liberación de CPK en el torrente sanguíneo, por lo que la cuantificación de esta enzima en sangre se utiliza frecuentemente para el diagnóstico de la rabdomiólisis.

La CPK también puede encontrarse elevada en otras enfermedades musculares, como la miositis (inflamación de los músculos) y las miopatías (polimiositis, dermatomiositis, distrofia muscular, etc.).

Existen tres subtipos de CPK (isoenzimas):

CK-MM, presente principalmente en los músculos esqueléticos (músculos de contracción voluntaria);
CK-MB, presente en el músculo cardíaco (y en menor cantidad en los músculos esqueléticos);
CK-BB, presente en el cerebro y en los músculos lisos del útero y de los vasos sanguíneos.

En pacientes sanos, el valor normal de CPK suele estar por debajo de 200 U/L. En casos de enfermedades musculares leves, como la lesión muscular causada por estatinas (medicamentos para reducir el colesterol), el valor suele estar de 2 a 3 veces por encima del valor normal.

Sin embargo, en la rabdomiólisis, el daño muscular es mucho más grave, y los valores de CPK pueden aumentar más de 100 veces, superando fácilmente las 20.000 U/L.

El nivel sérico de CPK comienza a elevarse entre 2 y 12 horas después del inicio de la lesión muscular y alcanza su pico entre 24 y 72 horas. Si se elimina el estímulo que está causando el daño muscular, los valores de CPK comienzan a disminuir después de 3 a 5 días, a una tasa relativamente constante de alrededor del 40 a un 50 % del valor del día anterior.

Síntomas

La tríada clínica característica de la rabdomiólisis es dolor muscular, debilidad y orina oscura (debido a la presencia de mioglobina). Sin embargo, más de la mitad de los pacientes no presentan los tres signos al mismo tiempo.

El dolor muscular en los cuadros de rabdomiólisis suele ser más intenso en los grupos musculares más próximos al tronco, como los muslos, hombros y región lumbar. Las pantorrillas también se ven frecuentemente afectadas. Además del dolor y la debilidad, otros síntomas musculares incluyen rigidez y calambres.

En los casos más leves, el paciente puede referir únicamente un dolor o debilidad muscular discretos, síntomas que pueden pasar desapercibidos con facilidad. En personas mayores y en pacientes que usan fármacos que pueden provocar daño muscular, como las estatinas, toda queja de dolor muscular persistente debe ser siempre tenida en cuenta. Si el médico no solicita la dosificación de CPK en sangre, el diagnóstico de rabdomiólisis puede no ser detectado.

En los casos más graves, los pacientes pueden presentar malestar general, fiebre, taquicardia, náuseas y vómitos, disminución del volumen urinario y alteración del nivel de conciencia.

En los análisis de sangre, además de los niveles elevados de CPK, también son frecuentes el aumento del potasio y del fósforo, y la disminución del calcio.

Lesión renal en la rabdomiólisis

Una de las complicaciones más graves de la rabdomiólisis es la lesión renal aguda, que puede ser tan grave que el paciente llegue a necesitar hemodiálisis.

La insuficiencia renal es provocada por la gran liberación de mioglobina en el torrente sanguíneo como consecuencia de la destrucción de las células musculares. En los riñones, la mioglobina se degrada y libera un pigmento que causa daño renal por tres mecanismos:

Obstrucción de los túbulos renales.
Lesión directa de las células tubulares.
Vasoconstricción, lo que ocasiona una menor irrigación sanguínea a ciertas zonas del riñón, como la médula renal.

Los pacientes de edad avanzada, deshidratados, con niveles de CPK superiores a 40.000 U/L o con enfermedad renal previa, presentan mayor riesgo de desarrollar una lesión renal grave en el contexto de rabdomiólisis.

Tratamiento

El diagnóstico y el inicio temprano del tratamiento son fundamentales. Identificar la causa también es importante, ya que el éxito del tratamiento depende de la eliminación del agente nocivo para los músculos.

El paciente con rabdomiólisis debe ser hospitalizado y recibir abundante solución salina intravenosa, como forma de prevenir la lesión renal inducida por la mioglobina. En estos casos, puede administrarse hasta 1 litro por hora de suero.

También suele indicarse la infusión intravenosa de bicarbonato de sodio, ya que la alcalinización de la orina reduce la toxicidad del pigmento hemo en los riñones.

En los casos más severos, o cuando el diagnóstico no se realiza precozmente, la lesión renal puede ser lo suficientemente grave como para que el paciente deje de orinar por completo. En tales situaciones, se requiere hemodiálisis.

Afortunadamente, con el tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes logra recuperarse completamente, incluso aquellos que necesitaron hemodiálisis.